Санітарна просвіта населення та пропаганда здорового способу життя мають дуже важливе значення, оскільки сприяють тому, що хворий може сам запідозрити в себе туберкульоз і своєчасно звернутися до лікаря. Чим раніше розпочато лікування, тим воно ефективніше і тим менше людей хворий встигне заразити.
Незнання призводить до того, що люди вмирають від хвороб, які могли б бути вилікувані. Наслідками непоінформованості населення щодо симптомів туберкульозу й можливостей сучасної терапії є:

1. значне поширення туберкульозної інфекції;
2. пізнє виявлення хворих на туберкульоз;
3. запущені випадки хвороби, що важко піддаються лікуванню і призводять до інвалідизації чи смерті хворого.

Кожний медичний працівник повинен знати основні симптоми туберкульозу, його клінічні форми.
Туберкульоз — інфекційне захворювання, тобто заразне. Його спричинюють мікобактерії туберкульозу. Джерело інфекції — хворий на туберкульоз легень, шляхи передачі — повітряно-краплинний, пиловий (тобто збудник передається під час кашлю, чхання, розмови).
Найчастіше (до 90—95 % випадків) уражуються легені, але можуть бути уражені й інші органи: нирки, кістки й суглоби, статеві органи, очі, лімфатичні вузли, шкіра та ін. Якщо туберкульоз виявлений вчасно, у більшості випадків він виліковний. Лікування туберкульозу тривале, хворим призначають комбінації протитуберкульозних препаратів (хіміотерапія).

Основні симптоми туберкульозу органів дихання:

1. Респіраторні:
2. кашель, що триває понад 3 тиж і не піддається лікуванню антибіотиками й протикашльовими засобами. Кашель, як правило, супроводжується виділенням гнійного або слизисто-гнійного мокротиння;
3. зменшення маси тіла;
4. біль у грудній клітці;
5. задишка;
6. кровохаркання.
7. Загальні:
8. періодичне підвищення температури тіла (субфебрильна);
9. нічна пітливість;
10. підвищена втомлюваність;
11. загальна слабість;
12. втрата апетиту.

При позалегеневому туберкульозі місцева симптоматика залежить від локалізації процесу. Загальні прояви можуть бути подібними до таких при туберкульозі легень.
Хворий може звернутися в будь-який лікувально-профілактичний заклад. Якщо діагноз туберкульозу підтверджений, то в Україні лікуванням хворого займається спеціалізована протитуберкульозна (фтизіатрична) служба.
В Україні хворим на туберкульоз гарантовано безкоштовне лікування. З 2000 р. централізовано закуповуються всі протитуберкульозні препарати, які є в достатній кількості.
Тільки ретельне виконання розпоряджень лікаря і дотримання схем хіміотерапії може гарантувати повне вилікування від туберкульозу. Невиконання рекомендацій лікаря призводить до розвитку невиліковних форм захворювання або до смерті хворого.
Під час проведення санітарно-просвітньої роботи ВООЗ рекомендує наводити такі факти:

1. у цьому році від туберкульозу помре більше людей, аніж в будь- який інший рік історії людства;
2. туберкульоз убиває більше молоді та дорослих, ніж будь-яка інша інфекційна хвороба;
3. у цьому році від туберкульозу помре від 2 до 3 млн людей, причому майже всім летальним випадкам туберкульозу можна було запобігти;
4. кожні 10 с від туберкульозу помирає одна людина;
5. кожні 4 с одна людина стає хворою на туберкульоз;
6. щороку туберкульозом заражується 1 % населення земної кулі;
7. 1/3 населення земної кулі інфікована мікобактеріями туберкульозу;
8. коли людина з активною формою туберкульозу не лікується, то вона може заразити 10—15 осіб за рік.

Хіміорезистентний туберкульоз є однією зі складових епідемії туберкульозу. Тому популяризація знань про нього заслуговує на особливу увагу. Можна навести такі факти про хіміорезистентний туберкульоз:

1. хіміорезистентний туберкульоз — це туберкульоз, спричинений мікобактеріями, які стійкі до протитуберкульозних препаратів;
2. близько 50 років тому не було протитуберкульозних препаратів, тому й не було проблеми хіміорезистентного туберкульозу;
3. епідемічні осередки хіміорезистентного туберкульозу виявлено в таких країнах, як Росія, Латвія, Естонія, Аргентина й Домініканська Республіка, де у 7—22 % хворих діагностовано хіміорезистентний туберкульоз. Подібна ситуація спостерігається нині і в Україні;
4. якщо хворий не бажає регулярно приймати ліки, то після перерви в лікуванні в нього розвивається хіміорезистентний туберкульоз. Останній може виникнути і тоді, коли лікарі призначають неправильне поєднання ліків. Цьому сприяє ненадійне забезпечення протитуберкульозними препаратами;
5. погано контрольоване й неправильне лікування туберкульозу значно небезпечніше, ніж відсутність лікування взагалі;
6. у розвинених країнах витрати на лікування одного хворого на туберкульоз становлять близько 2000 доларів США, на одного хворого на хіміорезистентний туберкульоз — до 250 000 доларів США.

Ще однією складовою сучасної епідемії туберкульозу є туберкульоз у ВІЛ-інфікованих. Тому варто широко популяризувати такі факти:

1. ВІЛ-інфекція та туберкульоз — це «смертельний дует»: одне захворювання прискорює розвиток іншого;
2. туберкульоз — головна причина смертності серед ВІЛ-інфікованих;

•з-поміж 31 млн ВІЛ-інфікованих осіб, зареєстрованих у світі в 1997 p., близько 1/3 були інфіковані мікобактеріями туберкульозу;

• на туберкульоз припадає майже 1/3 летальних випадків СНІДу в усьому світі.

Зміст

Особистість хворого на туберкульоз. Велика частина хворих на туберкульоз — це люди з невлаштованим життям. Причини цього — несприятливі «життєві стартові умови» (батьки-алкоголіки, неповна родина), неможливість знайти роботу чи небажання її шукати та інші. Близько двох третин хворих на туберкульоз не працюють, зловживають алкоголем або вживають наркотики. Усі перераховані вище чинники поступово призводять до повної деградації особистості. Самокритика в таких хворих знижена, їх поведінка неадекватна.
Зміни нервово-психічного стану у хворих на туберкульоз можуть проявлятися розладами настрою (дистимії), психастенічним синдромом, підвищеною збудливістю, а іноді й загальмованістю. Реакція організму на лікарські засоби також залежить від стану ЦНС хворого.
Організація лікування хворих на туберкульоз з фоновими психічними захворюваннями складна через неадекватність їх поведінки. Туберкульоз у таких хворих часто погано піддається лікуванню, схильний до рецидивів і хронічного перебігу.
Деякі протитуберкульозні препарати справляють токсичну дію на ЦНС. До таких препаратів належать ізоніазид (препарат І ряду) і циклосерин (препарат II ряду). При вираженій побічній дії ці препарати відміняють, а хворим із фоновими психічними розладами (психози, епілепсія) призначають їх з обережністю, індивідуально підбираючи дози.
Хворий на туберкульоз і суспільство. За всіх часів ставлення суспільства до хворого на туберкульоз було настороженим, незалежно від форми хвороби. І нині спостерігається або прихована дискримінація, або явне відчуження. Важко звинувачувати людей у такому ставленні. Виснажлива хвороба й необхідність проведення тривалої інтенсивної терапії нерідко інвалідизують хворого. Багато хворих помирають. Про це знає більшість населення, навіть ті люди, що нічого не знають про туберкульоз.
Багато людей інстинктивно уникають контактів із «сухотними» хворими, бояться зараження та пов’язаних із цим наслідків.
Низький соціальний статус більшості хворих на туберкульоз (безробітні, бездомні, біженці, мігранти) також не сприяє уважному чи хоча б співчутливому ставленню до них. У деяких країнах для надання допомоги хворим на туберкульоз і соціальної реабілітації створюються спеціальні служби, загони добровольців (волонтерів). Однак у цілому ставлення суспільства до хворого на туберкульоз має змінитися. Більш уважному й співчутливому ставленню людей до хворих на туберкульоз повинна сприяти роз’яснювальна робота серед населення, санітарно- просвітня робота.
Люди повинні знати, що туберкульоз у більшості випадків — це виліковна хвороба; що хворий, який приймає протитуберкульозні препарати, призначені кваліфікованим лікарем, незабаром перестає бути джерелом інфекції (у середньому через 1,5—2 міс від початку лікування); що діти, хворі на туберкульоз, узагалі вкрай рідко бувають джерелом інфекції; що туберкульозні хворі потребують допомоги й підтримки суспільства. Така підтримка хворих з боку суспільства може полягати:

1. у наданні матеріальної допомоги на період лікування (у вигляді продуктів харчування, гігієнічних засобів);
2. у виділенні житла;
3. в організації нічлігу й харчування для бездомних хворих;
4. у проведенні індивідуальної та сімейної психотерапії;
5. в оформленні пенсії, наданні допомоги за інвалідністю та ін.;
6. у працевлаштуванні хворих на туберкульоз, які не виділяють збудника інфекції.

Допомогу хворим можуть надавати як державні органи соціального захисту населення, так і громадські гуманітарні організації, добровольці.
Хворий на туберкульоз і родина. Ставлення членів родини до хворого на туберкульоз залежить від взаємин, що склалися в ній. У нормальній родині хворому співчувають, всіляко сприяють його одужанню, надаючи моральну підтримку. Родичі беруть активну участь у процесі лікування хворого (нагадують про необхідність приймання препаратів, забезпечують повноцінне харчування та ін.). Якщо члени родини конфліктують між собою, найчастіше на грунті зловживання алкоголем і нестатків, то хворому на туберкульоз доводиться нелегко. Неуважність до нього й стреси можуть призвести до прогресування хвороби. У таких ситуаціях показана госпіталізація хворого. Хоча в деяких випадках вона може погіршити стан хворого.
Членів родини хворого на туберкульоз слід поінформувати про особливості перебігу та лікування туберкульозу. Тільки при повному розумінні проблеми всіма членами родини можна чекати від них адекватного ставлення до хворого на туберкульоз.

Зміст

Оптимальним способом профілактики туберкульозу є ефективне лікування заразних хворих на туберкульоз. Це дозволяє припинити поширення збудника туберкульозу. Ефективні програми терапії одночасно є і найкращими профілактичними програмами. Ризик зараження ВІЛ-інфікованих туберкульозом дуже високий.
Хворий і персонал медичних закладів щодня контактують зі збудником туберкульозу. Ризик зараження найвищий у палатах, де перебувають дорослі хворі на туберкульоз легень, а також у палатах, де перебуває багато таких хворих. Ми дотепер не маємо точного уявлення про ступінь такого ризику.
Лікування хворих в амбулаторних умовах дозволяє уникнути госпіталізації хворих. Це призводить до зменшення кількості й частоти контактів із заразними хворими. У деяких країнах нині переходять від обов’язкової госпіталізації хворих на туберкульоз легень до амбулаторного лікування.
Медичний працівник, що знає про наявність у нього ВІЛ-інфекції, не повинен обслуговувати хворих на туберкульоз легень. Такі медичні працівники не повинні працювати в спеціалізованих фтизіатричних відділеннях чи в палатах для дорослих хворих.
Добра вентиляція допомагає знизити ризик передачі збудника туберкульозу в приміщеннях. Сонячне світло згубно діє на мікобактерії туберкульозу. Тому в ідеальних умовах у палатах повинні бути великі вікна.
Використання маски знижує ймовірність передачі інфекції від людини, що носить маску. Тому хворий на туберкульоз і пацієнти, в яких підозрюють туберкульоз, повинні завжди ходити в лікувальній установі в масці.
Нерідко медичні працівники, щоб захистити себе від туберкульозу, надягають маски, наприклад, коли вони заходять у палати до хворого на туберкульоз. На жаль, звичайна маска не дуже ефективно захищає людину, що її використовує, від вдихання інфікованих часток аерозолю.
Аби запобігти поширенню мікобактерій туберкульозу, хворі повинні прикривати рот долонею під час кашлю, збирати мокротиння в спеціальні флакони з кришкою. Під час обстеження хворий повинен повернути голову вбік, щоб не кашляти прямо на медичного працівника.
У більшості випадків пацієнти звертаються за медичною допомогою в поліклініки, де їм повинні встановити правильний діагноз.
Іноді виникає необхідність у госпіталізації пацієнта, в якого підозрюють туберкульоз. Якщо це можливо, його слід помістити в окрему палату.
Відповідно до рекомендацій багатьох національних програм, хворі на туберкульоз легень, які виділяють мікобактерії туберкульозу, протягом певного терміну повинні перебувати в стаціонарі. Розміщення таких хворих в окремих палатах допомагає знизити ризик зараження інших хворих. Не можна поміщати хворого в спеціалізовану фтизіатричну палату, поки йому не буде встановлений остаточний діагноз. У палатах, поліклініках, кімнатах для збирання мокротиння та бактеріологічних лабораторіях слід тримати двері зачиненими, а вікна — відчиненими.
У ВІЛ-інфікованих, сприйнятливих до туберкульозної інфекції, а також у ВІЛ-інфікованих, в яких підозрюють туберкульоз, може бути застосована вакцина БЦЖ. Вона являє собою живу атенуйовану вакцину зі штаму М. bovis. Цю вакцину уводять внутрішньошкірно (немовлятам і дітям віком до 3 міс — 0,05 мл, а дітям старшого віку — 0,1 мл). У країнах з високою поширеністю туберкульозу ВООЗ рекомендує проводити планову імунізацію всіх немовлят у перші дні життя.
Уведення вакцини БЦЖ захищає дітей молодшого віку від дисемі- нованих і важких форм туберкульозу, наприклад від туберкульозного менінгіту й міліарного туберкульозу. Імунізація вакциною БЦЖ не впливає на захворюваність дорослих на туберкульоз легень.
Дотепер залишається невідомим, чи зменшує ВІЛ-інфекція захисний ефект вакцини БЦЖ у дітей. Є дані, що при імунізації цією вакциною частота віражу туберкулінових проб у ВІЛ-інфікованих дітей нижче, ніж у дітей, неімунізованих вакциною БЦЖ. Однак ще не ясно, чи впливає це на захворюваність на туберкульоз.
Після уведення вакцини БЦЖ ВІЛ-інфікованим дітям можливі місцеві ускладнення та генералізовані БЦЖ-інфекції.
Таким чином, у більшості випадків імунізація вакциною БЦЖ є безпечною для дитини.
У країнах з високою поширеністю туберкульозу позитивний ефект від імунізації вакциною БЦЖ «переважує» можливі негативні наслідки. Вакцину БЦЖ можна вводити всім дітям відповідно до національного календаря профілактичних щеплень, за винятком дітей із клінічними симптомами СНІДу.
Вакцина БЦЖ — це єдина вакцина, що допомагає захистити дитину від туберкульозу. Захворювання на кір і коклюш знижують резистентність організму дитини. Тому в процесі лікування дитини, хворої на туберкульоз, лікар повинен уточнити в матері вакцинальний анамнез дитини.
За рекомендаціями ВООЗ, усім дітям, в яких підозрюють безсимптомну ВІЛ-інфекцію, а також ВІЛ-інфікованим дітям слід зробити всі планові щеплення відповідно до національного календаря імунізації.
Метою профілактичного лікування є запобігання переходу інфікованості М. tuberculosis у туберкульоз.
Ефективним є шестимісячний курс профілактичної терапії ізоніазидом (щоденне приймання в дозі 5 мг/кг маси тіла). Не рекомендується проводити профілактичне лікування пацієнтам, інфікованим М. tuberculosis.
Вважають, що недоцільно намагатися виявити всіх людей, інфікованих мікобактеріями туберкульозу. Туберкульоз розвивається тільки в 10 % людей, заражених М. tuberculosis. Проте Українська національна програма рекомендує виявляти інфікованих методом туберкулінодіагностики в усіх дітей, а «віражним» та з гіперергічними реакціями, а також дітям із групи ризику проводити хіміопрофілактику туберкульозу. Через те варто визначити групи з високим ризиком захворювання на туберкульоз. У цих групах підвищеного ризику проведення специфічного профілактичного лікування може бути економічно цілком виправданим.
До групи підвищеного ризику відносять дітей молодшого віку, особливо ВІЛ-інфікованих. Як у дітей, так і в дорослих ВІЛ-інфекція може спричинити еволюцію туберкульозної інфекції в туберкульоз. До цієї групи відносяться також діти, матері яких хворі на туберкульоз легень.
Немовлята, що перебувають на грудному вигодовуванні, можуть заразитися від матері, хворої на туберкульоз легень. Таким дітям призначають шестимісячний курс профілактичного лікування, а потім імунізацію вакциною БЦЖ.

Альтернативний варіант — провести дитині превентивну терапію ізоніазидом протягом 3 міс, а потім перевірити туберкулінові реакції. Якщо результати внутрішньошкірних тестів з туберкуліном негативні, можна припинити лікування ізоніазидом та імунізувати дитину вакциною БЦЖ. При позитивних результатах туберкулінових тестів варто продовжити профілактичне лікування ізоніазидом ще протягом 3 міс, а потім імунізувати дитину вакциною БЦЖ.
Велике значення має виявлення дітей, що мали контакти із заразним хворим на туберкульоз легень (членом родини). Необхідно зареєструвати всіх таких дітей віком до 5 років, в яких симптоми туберкульозу відсутні. Цим дітям призначають шестимісячний курс профілактичного лікування ізоніазидом. Якщо в дітей віком до 5 років є будь-які підозрілі симптоми, їх потрібно обстежити. При виявленні туберкульозу проводять повний курс протитуберкульозної терапії за відповідною схемою. Якщо ж діагноз туберкульозу виключений, то дітям призначають курс профілактичного лікування ізоніазидом.

Профілактичне лікування ізоніазидом знижує ризик розвитку туберкульозу у ВІЛ-інфікованих туберкулінопозитивних осіб. Наявність туберкульозної інфекції у ВІЛ-інфікованого підтверджується позитивними результатами внутрішньошкірного туберкулінового тесту.
Зниження ризику розвитку туберкульозу у ВІЛ-інфікованих одночасно означає зниження ризику прогресування ВІЛ-інфекції.
Ефективність профілактичного лікування ізоніазидом потребує подальшого вивчення. Не слід призначати таке лікування хворим на хронічні захворювання печінки чи особам, що зловживають алкоголем.
ВООЗ не рекомендує широко застосовувати профілактичне лікування ізоніазидом у BIJI-інфікованих у країнах з високою поширеністю туберкульозу. Можливе формування лікарської резистентності у збудників туберкульозу. У той же час превентивна терапія ізоніазидом може бути ефективною в окремих групах населення (наприклад, у працівників промислових підприємств, медичних працівників, військовослужбовців) і в пацієнтів із груп високого ризику щодо розвитку туберкульозу.

Профілактика туберкульозу j ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД. Запорука успішної профілактики активного туберкульозу — своєчасне виявлення інфікованих Mycobacterium tuberculosis осіб. Це вимагає обов’язкового проведення туберкулінових проб у всіх осіб із груп ризику, у тому числі у ВІЛ-інфікованих. Усім ВІЛ-інфікованим з позитивними результатами туберкулінових проб і ВІЛ-інфікованим із групи ризику, в яких ці проби негативні, рекомендується профілактично приймати ізоніазид протягом 1 року. Профілактичне лікування не тільки знижує ризик розвитку туберкульозу у ВІЛ-інфікованих, а й запобігає його поширенню серед населення.

Інфекції, спричинені іншими бактеріями. Опортуністичні інфекції у ВІЛ-інфікованих спричинюють не тільки мікобактерії, а й інші бактерії. До таких інфекцій відносять ураження дихальних шляхів і легень, а також сепсис і гастроентерит. Такі захворювання, як сифіліс і бактеріальний ангіоматоз, при ВІЛ-інфекції часто перебігають атипово. При ВІЛ-інфекції спостерігається зниження стійкості до інкап- сульованих бактерій. Це може бути зумовлено порушенням гуморального імунітету та функцій нейтрофілів, що виникає при дії ВІЛ, чи як побічна дія лікарських засобів. Збудниками бактеріальних інфекцій у цих хворих найчастіше є Streptococcus pneumoniae та Haemophilus influenzae. Вони спричинюють бактеріальні пневмонії та синусита у ВІЛ-інфікованих.
Поширеність пневмонії та бактеріемії, спричиненої Streptococcus pneumoniae, серед ВІЛ-інфікованих відповідно в 6 і 100 разів вища, ніж серед населення в цілому. Усім ВІЛ-інфікованим показана імунізація пневмококовою вакциною (а також, можливо, вакциною проти Haemophilus influenzae типу В).

Бактеріальну інфекцію у ВІЛ-інфікованих часто спричинює Staphylococcus aureus (третина всіх випадків бактеріемії в цих хворих). Кількість носіїв Staphylococcus aureus серед ВІЛ-інфікованих у 2 рази більша, ніж серед населення в цілому. Цей мікроорганізм є збудником катетерного сепсису, ризик розвитку якого підвищується в міру зменшення кількості лімфоцитів CD4.

Staphylococcus aureus спричинює у ВІЛ-інфікованих гнійний міозит.

Кишкові інфекції, спричинені Salmonella spp., Shigella spp. і Campylobacter spp., найчастіше зустрічаються в гомосексуалістів. У ВІЛ-інфікованих вони перебігають особливо важко і часто рецидивують. Ризик зараження Salmonella typhimurium у ВІЛ-інфікованих у 20 разів вищий, ніж серед населення в цілому. Інфекція, спричинена Salmonella typhimurium, може супроводжуватися загальними симптомами (гарячкою, втратою апетиту, загальною слабістю), що спостерігаються протягом кількох тижнів. Часто, але не завжди, розвивається пронос. Діагноз встановлюють при виділенні збудника в посівах крові та калу. Сальмонельозний гастроентерит за відсутності ВІЛ-інфекції проходить без лікування, але у ВІЛ-інфікованих він часто має затяжний перебіг і рецидивує, тому потребує тривалого лікування. Хворим призначають ципрофлоксацин (усередину).

Дизентерія у ВІЛ-інфікованих перебігає важко, у 50 % випадків розвивається бактеріемія. В осіб, не інфікованих ВІЛ, вона зустрічається рідко. Збудником захворювання найчастіше є Shigella flexneri.
Серед ВІЛ-інфікованих досить поширений кампілобактеріоз. Для людини патогенними є багато видів Campylobacter, однак найчастіше збудниками захворювання є Campylobacter fetus і Campylobacter jejuni. Кампілобактеріоз проявляється болем у животі, гарячкою та проносом, можливий проктит. У мазках калу виявляють лейкоцити. Приблизно в 10 % випадків розвивається бактеріемія. Кампілобактеріоз, як і інші кишкові інфекції, у ВІЛ-інфікованих має затяжний перебіг і рецидивує, тому необхідне тривале лікування. Більшість штамів Campylobacter spp. чутливі до еритроміцину, однак відомі і стійкі штами.
На тлі ВІЛ-інфекції сифіліс у більшості випадків має типовий перебіг. Однак у ВІЛ-інфікованих частіше зустрічаються такі прояви сифілісу, як гарячка, нейросифіліс і сифілітичний нефрит, що призводить до нефротичного синдрому, а також злоякісний сифіліс із характерними ектимами, що розвиваються внаслідок некротичного васкуліту. Найчастіше сифіліс у ВІЛ-інфікованих проявляється широкими кондиломами (вторинний сифіліс). Нейросифіліс може перебігати безсимптомно або проявлятися гострим менінгітом, нейроретинітом чи інсультом.

Майже половину всіх хворих на нейросифіліс становлять ВІЛ-інфіковані. Захворюваність нейросифілісом у цій групі досягає 1,5 %. У зв’язку з вираженими імунологічними порушеннями серодіагностика сифілісу у ВІЛ-інфікованих може бути утруднена. Так, поліклональна активація В-лімфоцитів часто зумовлює несправжньопозитивні результати реакції преципітації інактивованої сироватки з кардіоліпіно- вим антигеном. У багатьох ВІЛ-інфікованих, що захворіли на сифіліс, ця реакція стає позитивною пізніше, аніж у хворих, не інфікованих ВІЛ. На тлі імунодефіциту реакція імунофлюоресценції-абсорбції може бути негативною. Оскільки серодіагностика не надійна, за підозри на сифіліс у ВІЛ-інфікованих обов’язково проводять мікроскопію в темному полі для виявлення блідих трепонем (навіть при негативній реакції преципітації інактивованої сироватки з кардіоліпіновим антигеном). Діагностика нейросифілісу при ВІЛ-інфекції також досить складна, тому цей діагноз встановлюють усім ВІЛ-інфікованим
з   неврологічною симптоматикою, позитивною реакцією преципітації інактивованої сироватки з кардіоліпіновим антигеном (навіть при негативній реакції преципітації цим антигеном). Оскільки сифіліс у ВІЛ- інфікованих не завжди піддається лікуванню і може рецидивувати, то багатьом хворим лікування доводиться проводити повторно. У таких випадках слід запідозрити нейросифіліс. При високій імовірності цього діагнозу призначають бензилпеніцилін у високих дозах внутрішньовенно.
У ВІЛ-інфікованих часто зустрічаються інфекції, спричинені Bartonella spp. Це дрібні грамнегативні бактерії, схожі на рикетсії. Вони спричинюють бактеріальний ангіоматоз, феліноз і окопну гарячку.
Бактеріальний ангіоматоз, збудником якого найчастіше є Bartonella henselae, проявляється розростанням судин з ураженням шкіри, що нагадує саркому Капоші. При бактеріальному ангіоматозі, на відміну від саркоми Капоші, часто спостерігаються загальні симптоми, а уражені ділянки шкіри болючі. У процес можуть утягуватися лімфатичні вузли, печінка, селезінка, кістки, серце, ЦНС, дихальні шляхи й травний канал. Бактеріальний ангіоматоз у ВІЛ-інфікованих зазвичай розвивається на тлі вираженого імунодефіциту, коли кількість лімфоцитів CD4 у середньому становить 60 в 1 мкл.
Феліноз проявляється появою папули в місці проникнення збудника. Через кілька тижнів з’являється загальна слабість, збільшуються регіонарні лімфатичні вузли.
Bartonella quintana, переносником якої є воші, спричинює окопну гарячку, а також ендокардит, лімфаденіт і бактеріальний ангіоматоз.
Грибкові інфекції. Пневмоцистоз — це одна з найпоширеніших опортуністичних інфекцій у ВІЛ-інфікованих (збудник — Pneumocystis carinii). Останніми роками з впровадженням нових методів профілактики й лікування пневмоцистозу його поширеність дещо знизилася. Пнев- моцистна пневмонія розвивається приблизно в половини ВІЛ-інфікованих, а у 20 % хворих вона є першим клінічним проявом СНІДу.
Через поширення СНІДу Pneumocystis carinii усе частіше стає причиною розвитку негоспітальної пневмонії. Завдяки впровадженню нових методів діагностики й лікування летальність при пневмоцистній пневмонії, що виникла вперше, останніми роками дещо знизилася. Шлях передачі інфекції невідомий. Імовірно, до розвитку захворювання призводить реактивація латентної інфекції. Однак не можна виключити, що захворювання виникає внаслідок ослаблення імунітету. Випадки лікарняного пневмоцистозу вкрай рідкі, стандартних рекомендацій щодо його профілактики поки що немає. Вважають, що осіб із групи ризику щодо розвитку пневмоцистної пневмонії (наприклад, ВІЛ-інфікованих, в яких кількість лімфоцитів CD4 становить менше ніж 200 в 1 мкл) не слід поміщати в палату, де перебувають хворі на цю недугу. У міру зменшення кількості лімфоцитів CD4 ризик розвитку пневмоцистної пневмонії збільшується. Він особливо високий у ВІЛ- інфікованих, котрі вже перенесли пневмоцистну пневмонію, а також у тих хворих, в яких кількість лімфоцитів CD4 менша, ніж 200 в 1 мкл. Без профілактичного лікування пневмонія рецидивує протягом 6 міс у 31 % і протягом року — у 66 % ВІЛ-інфікованих.
Якщо кількість лімфоцитів CD4 перевищує 200 в 1 мкл, то ризик рецидиву пневмоцистної пневмонії протягом 6 міс становить 0,5 %. У зв’язку з високим ризиком пневмоцистної пневмонії та її рецидивів усім ВІЛ-інфікованим, що перенесли це захворювання, і всім хворим, в яких кількість лімфоцитів CD4 становить менше ніж 200 мкл (або менше ніж 15 % від загальної кількості лімфоцитів), проводять профілактичне лікування.
Типові симптоми пневмоцистної пневмонії — гарячка й кашель (непродуктивний або з невеликою кількістю білого мокротиння). Можливий гострий біль за грудниною, що посилюється під час вдиху. У важких випадках спостерігаються задишка під час фізичного навантаження, загальна слабість і зменшення маси тіла.
У хворих, не інфікованих ВІЛ, пневмоцистна пневмонія часто має блискавичний перебіг. У ВІЛ-інфікованих вона характеризується млявим перебігом і слабко вираженою симптоматикою. Діагноз удається встановити лише через кілька тижнів після початку захворювання. Пневмоцистну пневмонію слід запідозрити в усіх ВІЛ-інфікованих, в яких кількість лімфоцитів CD4 становить менше ніж 200 в 1 мкл і спостерігаються гарячка, схуднення, симптоми ураження легень.
Фізикальне дослідження при пневмоцистній пневмонії на тлі BIJI- інфекції малоінформативне і не завжди дозволяє виявити ознаки, характерні для пневмонії. Під час аускультації іноді можна виявити незначне ослаблення дихальних шумів. Вислуховуються сухі хрипи, особливо при поєднанні пневмоцистної пневмонії з іншими хворобами легень. Фізикальні ознаки ущільнення легеневої тканини відсутні. Рентгенологічна картина на ранніх стадіях пневмоцистної пневмонії без змін. Згодом у більшості хворих у легенях виявляють двобічну сітчасту перебудову легеневого малюнка. Затемнення в ділянці коренів легень (характерні для пневмоцистної пневмонії в пацієнтів, не інфікованих ВІЛ) також відсутні.
Якщо пневмоцистна пневмонія виникає в пацієнтів, яким призначені профілактичні інгаляції пентамідину, то іноді спостерігається утворення каверн у верхніх частках легень (як при туберкульозі). Зрідка виявляють затемнення, що охоплюють частку легені, і плевральний випіт.
Приблизно у 2 % хворих пневмоцистна пневмонія ускладнюється пневмотораксом. Це ускладнення більш характерне для рецидивів пневмонії, а також якщо захворювання виникло на тлі профілактичних інгаляцій пентамідину, оскільки в цих випадках підвищений ризик утворення каверн у верхніх частках легень.
Летальність при пневмоцистній пневмонії, ускладненій пневмотораксом, становить близько 10 %.
Лабораторні ознаки неспецифічні. Часто виявляють незначний лейкоцитоз. При цьому слід ураховувати, що для ВІЛ-інфікованих характерне зменшення кількості лейкоцитів до 1500—3000 в 1 мкл, тому його підвищення до 4000—6000 в 1 мкл можна розцінювати як лейкоцитоз. Під час біохімічного аналізу крові часто виявляють підвищення активності лактатдегідрогенази (ЛДГ), під час дослідження газів крові — зниження Ра02 і збільшення РаСO2.

Остаточний діагноз встановлюють при виявленні цист трофозоїтів чи збудника в мокротинні або в матеріалі, отриманому під час бронхо- альвеолярного лаважу, трансбронхіальної або відкритої біопсії легені.
На тлі профілактичних інгаляцій пентамідину вміст збудника в досліджуваних пробах знижується, імовірність його виявлення також зменшується.
Останнім часом для виявлення ДНК Pneumocystis carinii в досліджуваному матеріалі почали застосовувати ПЛР. Цей метод більш чутливий, ніж мікроскопія забарвлених препаратів. Пневмоцистну пневмонію необхідно диференціювати з цитомегаловірусною пневмонією, неспецифічною інтерстицільною пневмонією, туберкульозом легень і саркомою Капоші.
У BIJI-інфікованих спостерігається і позалегеневий пневмоцистоз. Він може бути зумовлений гематогенною дисемінацією збудника, а також первинною інфекцією.
Найчастіше зустрічається первинний пневмоцистний отит. У хворого з’являється поліпоподібні утворення в зовнішньому слуховому ході. Іноді процес поширюється на середнє вухо й соскоподібний відросток. На оглядових рентгенограмах черепа виявляють характерні зміни. Хворі скаржаться на біль у вусі й зниження слуху. Середній отит більше ніж у половини випадків супроводжується перфорацією барабанної перетинки. Більшість інших форм позалегеневого пневмоцистозу виникають не як первинна інфекція, а за наявності пневмоцистної пневмонії в анамнезі.
Хоріоїдит виявляють випадково під час планового офтальмологічного обстеження або обстеження хворого на цитомегаловірусний ретиніт. На судинній оболонці очей виявляють множинні опуклі бляшки жовтуватого кольору. їх часто плутають з ексудатами на очному дні, характерними для ВІЛ-інфекції. Перебіг хоріоїдиту часто буває безсимптомним.
Пневмоцистоз може уражувати й інші органи: лімфатичні вузли, селезінку, печінку, нирки, підшлункову залозу, серце, щитоподібну залозу, надниркові залози. Ураження печінки, нирок і селезінки може перебігати безсимптомно. Звапнені кістозні утворення в цих органах виявляють під час комп’ютерної томографії чи ультразвукового дослідження. Описано випадки гіпоплазії кісткового мозку, кишкової непрохідності і некротичного васкуліту.

Зміст

В Україні є мережа протитуберкульозних закладів, які надають допомогу хворим на туберкульоз, та обласні центри боротьби з ВІЛ-інфекцією та СНІДом. Окрім того, хворий на ВІЛ-інфекцію та СНІД може отримувати медичну допомогу в будь-якому лікувально-профілактичному закладі,залежно від виду ВІЛ-асоційованої патології.
ВІЛ-інфіковані хворі на туберкульоз можуть лікуватися в районних лікарнях і територіальних спеціалізованих лікарнях. У різних країнах функціонують різні служби, що надають медичну допомогу ВІЛ-інфікованим і хворим на СНІД.
У лікувально-профілактичних закладах, які надають населенню первинну медичну допомогу, як і в районних медичних закладах, весь персонал лікує хворого на туберкульоз відповідно до рекомендацій Національної програми боротьби з туберкульозом, ВІЛ-інфекцією та СНІДом.

Центральна районна лікарня. Її персонал може:

1. встановити діагноз, зареєструвати й лікувати хворого на туберкульоз, ВІЛ-інфекцію та СНІД;
2. діагностувати й лікувати ВІЛ-асоційовані захворювання;
3. здійснювати догляд за хворим;
4. консультувати хворого;
5. здійснювати соціальну підтримку або направити хворих у службу соціальної допомоги.

Протитуберкульозний диспансер і медичний центр з ВІЛ-інфекції та СНІДу.
Його персонал оцінює результати лікування туберкульозу та ВІЛ- асоційованих захворювань, контролює лікування хворого вдома; проводить санітарно-просвітню роботу, налагоджує зв’язки з неурядовими організаціями, за необхідності проводить відповідні консультації.

Підготовлені добровольці можуть:

1. контролювати лікування хворих на туберкульоз за стратегією, рекомендованою ВООЗ;
2. годувати хворих;
3. обробляти білизну хворих на туберкульоз;
4. налагоджувати зв’язки з неурядовими організаціями.

У багатьох містах та інших населених пунктах є центри, де проводяться консультування й добровільне тестування на ВІЛ. У людей, що відвідують ці центри, може бути туберкульоз.
Співробітники медичних установ первинного рівня можуть направляти ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД у відповідні громадські організації. Термін «лікування в громаді» означає надання хворому медичної допомоги, максимально наближеної до місця його проживання. Деякі організації забезпечують хворих медичною допомогою вдома. Людина, що надає допомогу хворому в домашніх умовах, може бути як медичним працівником, так і добровольцем.
Багато хворих звертаються за допомогою до працівників комерційних медичних закладів. В Україні приватним лікарям і приватним та комерційним медичним закладам забороняється надавати медичну допомогу хворим на інфекційні хвороби, у тому числі на туберкульоз, ВІЛ-інфекцію та СНІД. Там, де це дозволено, медичні працівники, що практикують приватно, надають допомогу хворим на ТБ/ВІЛ/СНІД.
Працівники медичних установ районного рівня іноді зустрічаються з особливо складними випадками. У такій ситуації хворого можна направити в лікарню більш високого рівня.

Зміст

У ВІЛ-інфікованих хворих на туберкульоз можуть бути й інші захворювання. До лікування ВІЛ-асоційованих захворювань, що передаються статевим шляхом, застосовують синдромний підхід. Для кожного синдрому розроблено відповідне лікування.

1. Синдром виділень з уретри в чоловіків — лікують гонорею та хламідіоз.
2. Синдром цервіциту в жінок — лікують неускладнену гонорею та хламідіоз.
3. Синдром вагініту в жінок — лікують кандидоз і трихомоніаз чи бактеріальний вагініт.
4. Синдром виділень із піхви — лікують цервіцит та вагініт.
5. Синдром виразок на статевих органах у чоловіків та жінок — лікують сифіліс і м’який шанкер.
6. Синдром пахвинної лімфаденопатії з виразками в чоловіків та жінок — лікують сифіліс і м’який шанкер.
7. Синдром пахвинної лімфаденопатії без виразок у чоловіків та жінок — лікують венеричну гранульому.

Не слід застосовувати ципрофлоксацин і тетрацикліни при лікуванні дітей та вагітних.
Наводимо схеми лікування основних СНІД-асоційованих захворювань (A. Harries та співавт., 1997).

Гонорея неускладнена:

1. ципрофлоксацин — усередину 500 мг одноразово, або
2. цефтріаксон — внутрішньом’язово 250 мг одноразово, або
3. цефіксим — усередину 400 мг одноразово, або
4. спектиноміцин — внутрішньом’язово 2 г одноразово, або
5. триметоприм (80 мг), сульфаметоксазол (400 мг) — усередину 10 таблеток однократно, або
6. гентаміцин — внутрішньом’язово 240 мг одноразово.

Хламідіоз:

1. доксициклін — усередину по 100 мг 2 рази на день протягом 7 днів, або
2. тетрациклін — усередину по 500 мг 4 рази на день протягом 7 днів, або
3. еритроміцин — усередину по 500 мг 4 рази на день протягом 7 днів

Первинний сифіліс (шанкер):

1. бензатинпеніцилін G — внутрішньом’язово 2 400 000 МО, або
2. прокаїнпеніцилін G — внутрішньом’язово по 1 200 000 МО щодня протягом 10 днів, або (якщо у хворого є алергія до пеніциліну) — тетрациклін — усередину по 500 мг 4 рази на день протягом 15 днів, або
3. доксициклін — усередину по 100 мг 2 рази на день протягом 15 днів, або
4. еритроміцин — усередину по 500 мг 4 рази на день протягом 15 днів.

М’який шанкер:

1. еритроміцин — усередину по 500 мг 3 рази на день протягом 7 днів, або
2. ципрофлоксацин — усередину 500 мг одноразово, або
3. цефтріаксон — внутрішньом’язово 250 мг одноразово, або
4. спектиноміцин — внутрішньом’язово 2 г одноразово, або
5. триметоприм/сульфаметоксазол — по 2 таблетки усередину 2 рази на день протягом 7 днів.

Венерична гранульома:

1. доксициклін — усередину по 100 мг 2 рази на день протягом 14 днів, або
2. тетрациклін — усередину по 500 мг 4 рази на день протягом 14 днів, або
3. еритроміцин — усередину по 500 мг 4 рази на день протягом 14 днів, або
4. сульфадіазин — усередину по 1 г 4 рази на день протягом 14 днів.

Кандидоз:

1. ністатин— внутрішньовагінально по 100 000 МО 1 раз на день протягом 14 днів, або
2. міконазол або клотримазол — внутрішньовагінально по 200 мг 1 раз на день протягом 3 днів, або
3. клотримазол — внутрішньовагінально 500 мг одноразово.

Трихомоніаз: метронідазол — усередину 2 г одноразово або всередину по 400—500 мг 2 рази на день протягом 7 днів.
Бактеріальний вагініт:

1. метронідазол — усередину 2 г одноразово або всередину по 400— 500 мг 2 рази на день протягом 7 днів.

Простий герпес:

1. місцеве лікування;
2. ацикловір — усередину по 200 мг 5 разів на день до повного одужання.

Оперізувальний лишай:

1. місцеве лікування;
2. ацикловір — усередину по 800 мг 5 разів на день, курс лікування не менше ніж 7 днів.

Бородавки періанальні або генітальні:

1. місцеве лікування — 20 % розчин подофіліну 1—2 рази на тиждень до зникнення бородавок;
2. трихлороцтова кислота;
3. кріотерапія.

Контагіозний молюск — лікування проводити не потрібно.
Дерматомікози:

1. мазь Уайтфілда або барвник Кастеллані;
2. протигрибкові препарати для місцевого застосування (1 % клотримазолова мазь, 2 % міконазолова мазь).

При торпідних формах — гризеофульвін (по 500 мг 2 рази на день).
Кандидоз:

1. 1 % водний розчин генціанового фіолетового (місцево), або
2. ністатинова мазь — 2 рази на день до зникнення вогнищ ураження;
3. протигрибкові препарати для місцевого застосування.

Криптококоз або гістоплазмоз шкіри — системна протигрибкова терапія.
Папульозний фолікуліт:

1. розчин каламіну;
2. антигістамінні препарати;
3. протигрибкові препарати (місцево) в поєднанні з 1 % гідрокортизоновою маззю;
4. кортикостероїди (для місцевого застосування).
5. Імпетиго, фурункульоз:
6. пеніцилін V усередину по 500 мг, або
7. флуклоксацилін, або
8. еритроміцин — усередину по 500 мг 4 рази на день протягом 1—2 тиж.

Піоміозит — хірургічний дренаж, антибіотики (як при імпетиго). Себорейний дерматит:

1. протигрибкові шампуні, або
2. протигрибкові препарати (місцево) разом з кортикостероїдами,

або

1. 1 % гідрокортизонова мазь (місцево);
2. кортикостероїди для місцевого застосування.

Псоріаз — саліцилово-дьогтьова мазь (2 рази на день).
Короста — місцево 25 % розчин бензилбензоату.
Саркома Капоші:

1. місцеве лікування вогнищ ураження;
2. рентгенотерапія;
3. хіміотерапія.

Кандидоз слизової оболонки ротової порожнини:

1. протигрибкові препарати для місцевого застосування;
2. таблетки амфотерицину;
3. ністатинові пастилки;
4. ністатинові краплі — по 100 000 ОД 3 рази на день, або
5. таблетки ністатину — по 500 000 МО 4 рази на день;
6. при торпідних формах — кетоконазол (усередину по 200 мг 2 рази на день).

В усіх випадках тривалість лікування — 7—14 днів.
Без профілактики в подальшому спостерігаються рецидиви. Волосиста лейкоплакія — лікування не потрібне.
Хейліт — протигрибкові препарати для місцевого застосування (наприклад, 1 % клотримазолова мазь).
Гінгівіт, одонтогенні абсцеси:

1. метронідазол — усередину по 400 мг 3 рази на день і (або)
2. пеніцилін V — усередину по 500 мг 4 рази на день протягом 7 днів.

Афтозні виразки:

1. зрошення ротової порожнини розчином кортикостероїдів і тетрацикліну;
2. місцево кортикостероїди;
3. преднізолон — усередину по 20—30 мг на день;
4. ацикловір — усередину по 800 мг 4—5 разів на день;
5. при торпідному перебігу — талідомід (жінкам не призначають). Кандидозний езофагіт:
6. ністатин — по 500 000 ОД 4 рази на день;
7. кетоконазол — по 200 мг 2 рази на день, або
8.  флуконазол — по 100 мг 1 раз на день (усі ліки приймають протягом 1 — 14 днів).

Профілактика — ністатинові пастилки або флуконазол (по 100 мг щодня упродовж усього життя хворого).
Простий герпес — ацикловір усередину по 800 мг перорально 5 разів на день протягом 7—10 днів.
Цитомегаловірусна інфекція — ганцикловір (внутрішньовенно).
Виразки невідомої етіології — преднізолон по 40 мг щодня протягом 2 тиж, потім дозу препарату поступово знижують до повної його відміни.
Сальмонельоз:

1. триметоприм/сульфаметоксазол — по 2 таблетки 2 рази на день протягом 7 днів, або
2. хлорамфенікол — по 500 мг 4 рази на день протягом 7 днів.

Шигельоз:

1. триметоприм/сульфаметоксазол — по 2 таблетки 2 рази на день протягом 7 днів, або
2. налідиксова кислота — по 1 г 4 рази на день протягом 5 днів.

Інфекція, спричинена Clostridium difficile — метронідазол по 400 мг
З рази на день протягом 7 днів.
Криптоспоридіоз — тільки симптоматичне лікування.
Ізоспоридіоз — триметоприм/сульфаметоксазол — по 2 таблетки

1. рази на день протягом 7 днів.

Піоміозит — метронідазол — по 400 мг 3 рази на день протягом 7 днів.
Стійка діарея. Якщо діарейний синдром невідомої етіології, незважаючи на проведену терапію триметоприм/сульфаметоксазолом (а потім метронідазол ом), зберігається протягом тривалого часу, то призначають симптоматичне лікування — протидіарейні препарати симптоматичної терапії (кодеїн і лоперамід).
Стан деяких хворих на туберкульоз, ВІЛ-інфекцію та СНІД під час протитуберкульозної терапії не поліпшується. Іноді спостерігається навіть його погіршення. У таких випадках насамперед треба перевірити, чи дійсно хворий приймає протитуберкульозні препарати. Потім слід проаналізувати такі ситуації.

Діагноз туберкульозу легень без виділення мікобактерій туберкульозу. Можливо, діагноз помилковий, бо ураження легень може бути спричинене іншими збудниками або у хворого може бути серцева недостатність чи обструктивна хвороба легень.
Діагноз туберкульозу легень з виділенням мікобактерій туберкульозу. Треба стежити, щоб хворий приймав протитуберкульозні препарати за схемою. Можливо, у хворого хіміорезистентний туберкульоз чи супер- інфекція, спричинена іншими мікроорганізмами.
У хворого на туберкульоз, BIJI-інфекцію та СНІД може бути вторинна пневмонія, спричинена різними мікроорганізмами. Тактика ведення хворого на туберкульоз легень має бути такою.
Якщо під час протитуберкульозної терапії не спостерігається поліпшення чи настає погіршення, то треба направити мокротиння на дослідження (бактеріоскопія, культуральне дослідження мікобактерій туберкульозу, забарвлення за Грамом й культуральне дослідження на вторинну мікрофлору) і провести рентгенографію. Якщо немає мокротиння, то можна стимулювати його виділення 3—5 % розчином натрію хлориду.
Якщо після 5-місячної протитуберкульозної терапії отримано:

1. Позитивний результат дослідження мокротиння:

а)  методом бактеріоскопії для виявлення КСБ, то це кваліфікують як невдале лікування і призначають повторне лікування (категорія 2);
б)   методом культурального дослідження на мікобактерії туберкульозу, можлива резистентність до протитуберкульозних препаратів. Хворого слід направити в спеціалізований протитуберкульозний диспансер;
в)   методом забарвлення за Грамом і культурального дослідження на вторинну мікрофлору, то треба лікувати хворого антибіотиками широкого спектра дії.

1. Позитивний результат рентгенографічного дослідження грудної клітки:

а)  дифузійне інтерстиціальне затемнення (КСБ у мокротинні не виявлено) — можлива пневмоцистна пневмонія. Проводять лікування триметоприм/сульфаметоксазолом (по 4 таблетки 4 рази на день протягом 3 тиж), потім профілактичний курс по 2 таблетки на день;
б)  нові порожнини в легенях (КСБ у мокротинні не виявлено) — слід запідозрити нокардіоз і провести лікування триметоприм/сульфаметоксазолом (по 4 таблетки 4 рази на день протягом 3 тиж), потім профілактичний курс — по 2 таблетки на день.
При виявленні Streptococcus pneumoniae призначають пеніцилін або триметоприм/сульфаметоксазол, Haemophillus influence — амоксицилін або триметоприм/сульфаметоксазол, Staphylococcus aureus — хлорамфенікол, грамнегативних бактерій — хлорамфенікол (за необхідності — гентаміцин).
У хворих на туберкульоз і ВІЛ-інфекцію можуть розвиватися різноманітні неврологічні розлади.
Якщо у хворого на туберкульоз і ВІЛ-інфекцію спостерігаються порушення свідомості, слід диференціювати цю патологію з гострими вторинними інфекціями (септицемія, менінгіт, малярія), гіпоксією (при пневмотораксі, пневмонії, серцевій недостатності, анемії), метаболічними порушеннями (вторинні порушення при діареї, гіпофункція надниркових залоз), побічними реакціями на лікарські засоби. На- приклад, порушення свідомості може бути першою ознакою гострої печінкової недостатності, індукованої протитуберкульозними препаратами.
В усіх випадках необхідно досліджувати кров на збудника малярії. Якщо в хворого є ознаки менінгізму, слід зробити люмбальну пункцію.
Стійкі зміни в поведінці хворого часто є наслідком деменції, зумовленої СНІДом, або прогресуючої багатовогнищевої лейкоенцефа- лопатії. Ці захворювання невиліковні. Оскільки діагноз грунтується на клінічних даних, необхідно виключити інші захворювання (наприклад, сифіліс), які можна вилікувати. Якщо люмбальна пункція не протипоказана, то слід направити спинномозкову рідину на лабораторне дослідження для виключення діагнозу менінгіту (наприклад, криптококового або туберкульозного).
При виліковному об’ємному ураженні головного мозку (токсоплазмоз, нокардіоз чи бактеріальний абсцес мозку) призначають емпіричне лікування:

1. при бактеріальному абсцесі мозку — дексаметазон (по 4 мг 3 рази на день) і хлорамфенікол (по 1 г 4 рази на день);
2. при токсоплазмозі й нокардіозі мозку — сульфадоксин (500 мг) і піриметамін (25 мг, по 2 таблетки 2 рази на день протягом 6 тиж).

У хворого на туберкульоз і ВІЛ-інфекцію, що лікується протитуберкульозними препаратами, може розвиватися гострий бактеріальний менінгіт. У цьому випадку діагноз ґрунтується на результатах дослідження спинномозкової рідини.

Криптококовий менінгіт. Без лікування захворювання закінчується летально. Лікування часто неефективне. У багатьох країнах препарати, що рекомендуються для лікування криптококового менінгіту, надзвичайно дорогі і практично недоступні більшості хворим. Тому часто призначають лише симптоматичну терапію (анальгетики й седативні засоби). Доцільно застосовувати специфічні протигрибкові препарати, а також флуконазол (по 400 мг на добу протягом 10 тиж).
Альтернативний метод протигрибкової терапії — внутрішньовенне введення амфотерицину (по 0,5 мг на 1 кг маси тіла на добу протягом 6 тиж). Для профілактики рецидивів хворий протягом усього свого життя повинен приймати щодня 200 мг флуконазолу.
При туберкульозі хребта можуть виникати утруднення під час ходьби. Тому насамперед необхідно переконатися (за допомогою рентгенологічного дослідження хребта), що у хворого немає цієї патології.
Утруднення під час ходьби у хворого на туберкульоз та ВІЛ-інфекцію можуть бути зумовлені BIJI-інфекцією (спінальна мієлопатія, а в деяких випадках — неврити). За наявності утруднень під час ходьби та ВІЛ-асоційованої мієлопатії може розвиватися спастичний парапарез.
Такий діагноз можна встановити, виключивши інші причини ураження хребта, не пов’язані з ВІЛ-інфекцією.

Основні причини ураження хребта, не пов ’язані з ВІЛ-інфекцією, та діагностичні дослідження, які слід проводити хворим:

1. шийний остеохондроз (рентгенографія шийного відділу хребта, мієлографія);
2. ураження міжхребцевого диска (мієлографія);
3. епідуральний абсцес (мієлографія);
4. доброякісні пухлини — нейрофіброма, менінгіома (мієлографія);
5. нейросифіліс (серологічні дослідження, дослідження спинномозкової рідини);
6. підгостра комбінована дегенерація спинного мозку (аналіз крові — анемія, низький рівень ціанокобаламіну в сироватці крові);
7. шистосомоз (виявлення паразитів у фекаліях або сечі; мієлографія).

Погіршення зору може бути проявом цитомегаловірусного ретиніту. Діагноз ґрунтується на виявленні характерних змін очного дна (некротичний ретиніт із периваскулярними геморагіями та ексудатом). Таким хворим призначають ацикловір або фоскарнет. Таке лікування дуже дороге, багатьом хворим воно недоступне.
ВІЛ-інфекція може супроводжуватися невритами, що нерідко загострюються при лікуванні ізоніазидом. Окрім відчуття печіння в стопах, у хворих можуть виникати слабість і атрофія м’язів. Через те всім хворим на туберкульоз поряд із протитуберкульозними препаратами необхідно щодня призначати по 10 мг піридоксину гідрохлориду (для профілактики невриту на тлі лікування ізоніазидом). Таке лікування слід призначати всім ВІЛ-інфікованим хворим на туберкульоз, а також особам, що зловживають алкоголем, хворим на туберкульоз та цукровий діабет.
При невритах, що розвиваються на тлі ВІЛ-інфекції, позитивний ефект дає лікування амітриптиліном (по 25—75 мг на ніч), фенітої- ном (по 100—300 мг на ніч) або карбамазепіном (по 100—200 мг 2 рази на день).
Якщо у хворого, що приймає етамбутол, порушується гострота зору чи кольоросприйняття, то слід припинити лікування цим препаратом.
Гарячка. Через 2—3 тиж після початку протитуберкульозної терапії вона зникає. Якщо температура тіла не нормалізується, це може свідчити про побічну реакцію препаратів або про розвиток дисемінованої (генералізованої) інфекції.
У разі появи висипки (побічної реакції на препарат) препарат слід відмінити.

При прогресуючій анемії чи панцитопенії та зменшенні маси тіла хворого необхідно зробити аналіз крові на збудника малярії, провести дослідження гемокультури й спинномозкової рідини. За підозри на септицемію призначають антибіотики.
Генералізовані інфекції у хворих на туберкульоз та ВІЛ-інфекцію можуть спричинити: Salmonella typhimurium, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, інші грамнегатив- ні бактерії, комплекс М. avium, цитомегаловіруси, лейшманії, крип- тококи та ін.

Саркома Капоші. Вогнища ураження при саркомі Капоші можуть мати різну локалізацію, але найчастіше уражуться шкіра й слизові оболонки. Іноді в патологічний процес утягуються легені та плевра, травний канал і перикард. Клінічна картина зазвичай досить пато- гномонічна. При локалізації вогнищ ураження на обличчі та нижніх кінцівках нерідко розвиваються набряки. Диференціальну діагностику слід проводити з келоїдними тяжами, лепрою, саркоїдозом і меланомами. У сумнівних випадках діагноз встановлюють за даними біопсії. Під час гістологічного дослідження виявляють проліферацію веретеноподібних клітин і дрібних кровоносних судин.
Саркома Капоші у хворих на туберкульоз із ВІЛ-інфекцію супроводжується плевритом, появою інфільтратів у легенях під час протитуберкульозної терапії.
Лікування нерідко неефективне. Для зменшення больового синдрому призначають нестероїдні протизапальні препарати. Застосовують цитостатики й променеву терапію.
У хворих на СНІД часто розвиваються атипові лімфоми, анемія, тромбоцитопенія, ураження нирок, кардіоміопатія, артропатія (під час лікування піразинамідом), ураження надниркових залоз та інших органів і систем. У таких випадках проводять відповідне лікування.

Зміст

Реєстрація випадків туберкульозу. Кожного виявленого хворого на туберкульоз слід зареєструвати в Журналі реєстрації хворих на туберкульоз (ТБ 03).
Для реєстрації хворих на туберкульоз без постійного місця проживання необхідно виділити окремий Журнал реєстрації. На цих хворих також заповнюють медичну картку.
Журнал заповнює дільничний фтизіатр. Контроль за веденням цього журналу покладається на завідувача диспансерного відділення.
На кожний випадок уперше в житті встановленого туберкульозу або його рецидиву у територіальний туберкульозний кабінет чи протитуберкульозний диспансер подається «Повідомлення про хворого з уперше в житті встановленим діагнозом активного туберкульозу або його рецидиву» (форма 089/о).
Окрім того, на кожного хворого, що виділяє мікобактерії туберкульозу, у санітарно-епідеміологічну станцію подається «Екстрене повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння, незвичну реакцію на щеплення» (форма 058/о).
Реєстрація випадків ВІЛ-інфекції та СНІДу. Клінічний діагноз BIJI-інфекції та СНІДу встановлюють амбулаторно або в стаціонарі на підставі виявлення антитіл до ВІЛ під час лабораторного дослідження (наприклад, ІФА та ін.) чи виявлення антигенів ВІЛ, чи позитивних результатів вірусологічного дослідження на наявність ВІЛ з урахуванням відповідних епідеміологічних та клінічних даних (із застосуванням кодів захворювання). Історія хвороби ВІЛ-інфікованого або хворого на СНІД кодується як особистим кодом, так і кодом захворювання.
Особистий код. Прізвище, ім’я та по батькові, інші дані, за якими можна ідентифікувати пацієнта, на диспансерній картці не вказують. Замість них використовують особистий код, що надається лікарем. Код лишається незмінним під час диспансерного спостереження та стаціонарного лікування даної особи.
Код захворювання. Шифр ВІЛ-інфекції та СНІДу згідно з Міжнародною класифікацією хвороб 10-го перегляду є четвертою версією статистичного кодування захворювання, спричиненого ВІЛ.
Хвороба, зумовлена ВІЛ, має уніфіковані коди від В20 до В24.
В20 — хвороба, зумовлена ВІЛ, яка супроводжується інфекційними та паразитарними хворобами, у тому числі туберкульозом будь-якої локалізації.
Амбулаторний діагноз встановлює за місцем проживання пацієнта комісія в складі лікаря-інфекціоніста (дитячого лікаря-інфекціоніста), терапевта (педіатра), епідеміолога та заступника головного лікаря з поліклінічної робота або лікаря-інфекціоніста (дитячого лікаря-інфекціоніста) Центру з профілактики та боротьби зі СНІДом.
У стаціонарі діагноз встановлює лікар-інфекціоніст (дитячий лі- кар-інфекціоніст) та завідувач відділення.
Відсутність антитіл до ВІЛ не менше ніж у 2 пробах крові, узятих з інтервалом 3 міс у дитини віком до 18 років, що народжена ВІЛ-інфікованою матір’ю, виключає діагноз BIJI-інфекції та СНІДу. Дитину знімають з диспансерного обліку.
У разі лабораторного підтвердження діагнозу ВІЛ-інфекції та СНІДу інформація про таку особу з лабораторії надходить у Центр з профілактики та боротьби з ВІЛ-інфекцією та СНІДом. Її записують у Журнал реєстрації хворих на ВІЛ-інфекцію та СНІД.
Окрім того, бажано розробити спеціальну форму й подавати її на всіх ВІЛ-інфікованих осіб у санітарно-епідеміологічну станцію і Центри боротьби з ВІЛ-інфекцією та СНІДом, оскільки спеціально затвердженої статистично-облікової форми немає.

На основі цих даних готують узагальнені статистичні звіти.

Зміст

ВІЛ-інфекція в дітей може мати різноманітні клінічні прояви. Нерідко вони не є специфічними для ВІЛ-інфекції. Це такі симптоми, як схуднення, гарячка й кашель, що спостерігаються в усіх хворих на туберкульоз (як за наявності ВІЛ-інфекції, так і без неї). Тому клінічна діагностика ВІЛ-інфекції в дітей досить складна.
Слід з’ясувати в батьків, який стан їхнього здоров’я. Іноді батьки знають про наявність у них ВІЛ-інфекції.
Клінічні прояви, що дозволяють запідозрити ВІЛ-інфекцію в дітей:

1. зменшення маси тіла чи вповільнений ріст дитини;
2. хронічна діарея (понад 1 міс);
3. тривала гарячка (понад 1 міс);
4. генералізована лімфаденопатія;
5. кандидоз слизових оболонок ротової порожнини й глотки;
6. рецидивні інфекції (отит, фарингіт тощо);
7. кашель;
8. генералізована висипка;
9. неврологічні розлади;
10. затримка розвитку;
11. двобічне збільшення привушних слинних залоз;
12. спленомегалія;
13. збільшення печінки;
14. рецидивні абсцеси;
15. менінгіт;
16. рецидивний простий герпес.

Позитивні й негативні результати дослідження на ВІЛ-інфекцію не завжди достовірні. У деяких ВІЛ-інфікованих дітей антитіла до ВІЛ можуть не виявлятися. Причини цього невідомі.
Достовірний діагноз ВІЛ-інфекції Грунтується на позитивних результатах відповідних тестів. Однак у дітей молодшого віку (до 18 міс) позитивні результати серологічних реакцій на антитіла до ВІЛ не завжди свідчать про наявність ВІЛ-інфекції. У ВІЛ-інфікованої жінки під час вагітності материнські антитіла до ВІЛ проникають через плаценту. Тому практично в усіх дітей, матері яких інфіковані ВІЛ, у момент народження в крові виявляють специфічні антитіла до ВІЛ. Однак насправді інфікованою виявляється тільки одна дитина з трьох. Тому в маленьких дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками, тест на антитіла до ВІЛ не дозволяє ні підтвердити, ні спростувати наявність ВІЛ-інфекції.
У неінфікованих ВІЛ дітей ці материнські антитіла зникають до 9-місячного віку. Іноді материнські антитіла зберігаються в сироватці крові протягом 18 міс. У більшості інфікованих дітей є власні антитіла до ВІЛ, тому дослідження на ВІЛ дають у них позитивні результати і після 18 міс.
Якщо в дитини запідозрено ВІЛ-інфекцію, то це означає, що ВІЛ- інфікованими можуть бути й інші члени цієї родини.
Дуже важливо поговорити з матір’ю дитини й одержати згоду на дослідження її крові (якщо дитина віком до 18 міс) або крові дитини (якщо дитина віком понад 18 міс) на антитіла до ВІЛ.
У дитини віком до 18 міс діагноз ВІЛ-інфекції грунтується на наявності в неї характерних клінічних проявів і позитивних результатів тестування на ВІЛ у її матері.
Якщо в дитини результати тесту будуть позитивними, дуже ймовірно, що саме мати була джерелом інфекції.

З жінкою, в якої результати тестування на ВІЛ-інфекцію виявилися позитивними, треба провести бесіду. Її слід проінформувати, що інфікованими виявляються близько третини дітей, матері яких заражені ВІЛ. Це має важливе значення для планування сім’ї.

Зміст

Клінічна діагностика. В анамнезі можливі запальні захворювання статевих органів, оперізувальний лишай, рецидивна пневмонія, бактеріемія (особливо та, що спричинена Salmonella typhlmurlum).
Виявляють значне (понад 20 %) зменшення маси тіла хворого.
У хворого можуть бути такі клінічні прояви: діарея, що триває понад 1 міс; біль під час ковтання (можливий стеноз стравоходу); відчуття печіння в стопах (неврит чутливих нервів); папульозна висипка; саркома Капоші; симетрична ГЛП; кандидоз слизових оболонок ротової порожнини; волосиста лейкоплакія ротової порожнини; болючі виразки на статевих органах.
Підозра на ВІЛ-інфекцію у хворого на туберкульоз повинна виникнути, якщо в нього виявлено анемію, лейкопенію та тромбоцитопенію.
Наявність ВІЛ в організмі людини можна підтвердити шляхом виявлення антитіл до ВІЛ у плазмі чи сироватці крові. Застосовують такі методи тестування на ВІЛ:

1. імуноферментний аналіз (ІФА);
2. швидке імунне зв’язування;
3. імуноблотинг.

Переваги й недоліки різних методів тестування на ВІЛ. Найчастіше для виявлення антитіл до ВІЛ застосовують ІФА. Створено спеціальні тест-системи для ІФА, за допомогою яких можна одночасно виявляти антитіла до ВІЛ-1 і ВІЛ-2.
ІФА не такий дорогий, як імуноблотинг. Щодня можна досліджувати велику кількість сироваток. Метод вирізняється високою чутливістю та специфічністю. Проте для проведення ІФА необхідно мати спеціальне лабораторне обладнання.
Швидке імунне зв’язування — це простий метод дослідження, що не потребує спеціального лабораторного обладнання. Вартість його менша, ніж імуноблотингу.
Перевагою імуноблотингу є максимальна чутливість і специфічність, недоліком — необхідність використання дорогого лабораторного обладнання.
ВООЗ рекомендує застосовувати різні стратегії залежно від мети тестування. При цьому необхідно прагнути до максимальної вірогідності результатів при мінімальній вартості аналізів.
І.  Якщо метою дослідження є діагностика ВІЛ-інфекції в окремих хворих із групи високого ризику щодо розвитку ВІЛ-інфекції, то:
ІА. Досліджуйте зразок за допомогою ІФА чи простого/швидкого методу.
ІБ. Якщо результати першого дослідження позитивні, то досліджуйте зразок повторно за допомогою ІФА або простого/швидкого методу, використовуючи тест-систему на основі інших антигенів або інший тест.
Можливі такі результати:

1. Якщо результати 1-го тесту негативні, то у хворого немає ВІЛ- інфекції.
2. Якщо результати 1-го та 2-го тесту позитивні, то у хворого є ВІЛ-інфекція.
3. Якщо результати 1-го тесту позитивні, а результати 2-го тесту негативні, то повторіть обидва дослідження.
4. Якщо результати двох тестів і далі не збігаються, то слід узяти нові зразки сироватки і повторити дослідження.
5. Під час тестування з метою епідеміологічного нагляду в популяції, де частота ВІЛ-інфекції перевищує 10 %, досліджуйте зразок за допомогою ІФА або простого/швидкого методу.

Можливі такі результати:

1. Якщо результати тесту негативні, то у хворого немає ВІЛ-інфекції.
2. Якщо результати тесту позитивні, то у хворого є ВІЛ-інфекція.

Велика частина населення знає про зв’язок між ВІЛ-інфекцією та туберкульозом. Тому хворий на туберкульоз може запідозрити в себе ВІЛ-інфекцію. Дуже важливо запропонувати таким хворим добровільне тестування на ВІЛ-інфекцію.
Тактика примусового тестування хворих на туберкульоз на ВІЛ-інфекцію (навіть якщо для цього є відповідна законодавча база) може призвести до таких негативних наслідків:
а)  хворі перестануть звертатися за медичною допомогою;
б)  зменшиться кількість випадків виявлення захворювання в групі високого ризику;
в)  населення втратить довіру до медичних працівників.
Істотне значення має конфіденційне консультування хворих до і після тестування на ВІЛ-інфекцію. Після ознайомлення з принципами тестування хворі, як правило, дають згоду на його проведення. Хворі повинні добре розуміти мету і можливі результати тестування.
Консультування з питань ВІЛ-інфекції. Консультування — це діалог між консультантом і пацієнтом. Після відповідної підготовки будь-яка людина, що має справу з хворими та членами їхніх родин, може працювати консультантом. Консультантами можуть бути як медичні працівники, так і люди, що не мають медичної освіти.

Консультування перед тестуванням. Мета консультування — допомогти хворому прийняти рішення (дати згоду на проведення обстеження на ВІЛ). Основні теми для обговорення з хворим:
а)  імовірність наявності у хворого BIJI-інфекції;
б)  інформованість з питань ВІЛ-інфекції та СНІДу.

Консультування після тестування. Мета консультування — обговорити з хворим результати обстеження на ВІЛ-інфекцію, надати йому додаткову інформацію. Завжди необхідно гарантувати конфіденційність такої бесіди.
Багато хворих, довідавшись про позитивний результат тестування на ВІЛ-інфекцію, впадають у депресію. Такі хворі потребують постійної моральної підтримки.
Негативні результати тестування не завжди означають, що в людини немає ВІЛ-інфекції (можливо, дослідження проведене до серо- конверсіії, тобто в період від зараження до антитілоутворення). Результати тестування на ВІЛ-інфекцію стають позитивними не раніше, ніж через 6 тиж (іноді — лише через 3 міс) після зараження.
У будь-якому випадку необхідно уникати небезпечних сексуальних контактів.
Слід проінформувати хворого про можливі побічні реакції, що розвиваються при лікуванні протитуберкульозними препаратами.

Зміст

Профілактику ВІЛ-інфекції забезпечують:

1. безпечні (захищені) статеві контакти;
2. безпечне переливання крові;
3. безпечне застосування інвазивних медичних процедур;
4. доступність профілактичних засобів (кондомів, стерильних голок, шприців тощо);
5. швидке й ефективне лікування гонореї та інших інфекцій, що передаються статевим шляхом, оскільки вони підвищують ризик передачі BIJI-інфекції;

Важливе значення має санітарно-просвітня робота серед населення.

Зміст

Схеми лікування хворих на ВІЛ-інфекцію та СНІД наведені в методичних рекомендаціях, затверджених наказом МОЗ України від 15.04.2003 р. за № 173 «Про вдосконалення лікування хворих на ВІЛ- інфекцію та СНІД».
Антиретровірусна терапія (APT) — це етіотропне специфічне лікування ВІЛ-інфекції, спрямоване на максимальне пригнічення реплікації ВІЛ в організмі, яке призводить до відновлення клітин імунної системи й поліпшення стану хворого і (або) якості його життя, а також до збільшення тривалості життя.
Таблиця 8. Показання до проведення APT у дорослих, хворих на ВІЛ-інфекцію та СНІД

Показанням до проведення APT є наявність одного з наведених у табл. 8 клінічних або лабораторних показників.
Якщо у хворого спостерігаються симптоми туберкульозу будь-якої локалізації або гострих опортуністичних інфекцій, то рекомендується спершу провести лікування туберкульозу за стандартними схемами (не менше ніж 2 міс) та гострої опортуністичної інфекції, а після цього перейти до APT ВІЛ-інфекції та СНІДу.
Якщо у хворого туберкульоз виник на тлі APT, то під час проведення інтенсивної фази протитуберкульозної терапії відміняють APT, яку продовжують у підтримувальній фазі.
APT складається з комбінації препаратів, яка забезпечує терапевтичний ефект і запобігає розвитку резистентних форм ВІЛ-інфекції. Розпочинають APT препаратами першої лінії. У разі її неефективності або поганої переносності хворими комбінацію антиретровірусних препаратів першої лінії заміняють на препарати другої лінії (табл. 9).
Призначають APT дітям, ураховують вікові особливості імунного стану дитини та клінічні прояви хвороби. ВООЗ (2002) рекомендує розрізняти три клінічні стадії ВІЛ-інфекції в дітей:

1. стадія: асимптомна; генералізована лімфаденопатія;
2. стадія: хронічна діарея невстановленої етіології; важкі персистуючі або рецидивні кандидози в постнеонатальний період; зменшення маси тіла чи недостатнє її збільшення; персистуюча гарячка; важкі повторні бактеріальні інфекції;

• стадія: СНІД-індикаторні опортуністичні інфекції; значне зменшення маси тіла; прогресуюча енцефалопатія; злоякісні новоутворення; повторна септицемія чи менінгіти.

APT показана:

1. Дітям віком до 18 міс, у сироватці крові яких виявлено ВІЛ, з позитивним результатом вірусологічного тесту, у III стадії ВІЛ-ін- фекції.

1. Дітям віком понад 18 міс, у сироватці крові яких виявлено ВІЛ, у І чи II стадії ВІЛ-інфекції та коли кількість лімфоцитів CD4 становить менше ніж 15 % або в III стадії ВІЛ-інфекції незалежно від кількості лімфоцитів CD4.

Комбіновану APT у дітей проводять препаратами у вигляді сиропів, суспензій, капсул та таблеток. Призначають комбінацію з трьох препаратів. Монотерапія неефективна і не рекомендована ВООЗ (табл. 10).

Лікування ВІЛ-асоційованих захворювань. У ВІЛ-інфікованих можуть розвиватися й інші захворювання. Детальну інформацію з цього питання наведено у виданих ВООЗ посібниках «Клінічні аспекти ВІЛ-інфекції» («Clinical management of HIV infection») і «Лікування захворювань, що передаються статевим шляхом» («Management of sexually transmitted diseases»).

Зміст