[sape_tizer]
Want create site? Find Free WordPress Themes and plugins.

Зміст

Дисемінований туберкульоз легень відноситься до синдрому легеневої дисемінації, який характеризується зростанням задишки і вогнищевого ураження легень. Синдром включає близько 150 нозологічних одиниць, серед яких вогнищева пневмонія, пневмоконіози, саркоїдоз, канцероматоз, застійна легеня тощо.

Дисемінований туберкульоз — це форма туберкульозу, яка виникає внаслідок лімфогематогенного поширення МБТ в організмі з порушеними імунореактивними властивостями і характеризується двобічним симетричним вогнищевим ураженням верхніх і кортикальних ділянок легень. Залежно від особливостей клінічного перебігу та характеру вогнищевих уражень виділяють гострий, підгострий та хронічний дисемінований туберкульоз легень.
Серед вперше виявлених хворих дисемінований туберкульоз діагностується у 6-9 %. Серед всіх хворих, що знаходяться на обліку у протитуберкульозних диспансерах — у 12-16 %. Дисемінованим туберкульозом легень хворіють переважно дорослі і особи похилого віку, а також особи, які отримували імунодепресивні ліки, або знаходились під впливом інших факторів, що спричинили імунодефіцитний стан організму.

 

Казеозно-некротичний фокус у кістковому мозку хворого на дисемінований туберкульоз

Рис. 58. Казеозно-некротичний фокус у кістковому мозку хворого на дисемінований туберкульоз.

 

Патогенез. Дисемінований туберкульоз виникає при наявності таких факторів: 1) джерело інфекції в організмі — це може бути первинний туберкульоз при ускладненнях або залишкові зміни після раніше вилікуваного туберкульозу (рис. 58); 2) лімфогематогенного поширення МБТ по всьому організму; 3) зниження опірності організму до туберкульозної інфекції, дефіцит протитуберкульозного імунітету;
4) збільшення реактивності легеневої тканини і судин легень до туберкульозної інфекції, гіперергічні реакції судин; 5) порушення проникності стінок судин. Дисемінований туберкульоз виникає переважно у дітей, не вакцинованих БЦЖ, у осіб з вродженим або набутим імунодефіцитом, у хворих, що тривалий час приймали імунодепресан- ти, в періоди природної гормональної перебудови у підлітків, при голодуванні, соціальних катаклізмах, надмірній інсоляції, дії радіації, інфекції та хронічних захворюваннях.

 

Гістотопограма. Множинні туберкульозні вогнища різної величини зливного характеру з розпадом

Рис. 59. Гістотопограма. Множинні туберкульозні вогнища різної величини зливного характеру з розпадом. Підгострий дисемінований туберкульоз.

Патологічна анатомія. При гострому (міліарному) туберкульозі гематогенного генезу в легенях знаходимо численні дрібні вогнища. Виникненню таких вогнищ передує гіперергічна реакція в стінках капілярів, артеріол і венул. Настає дезорганізація колагену і некроз стінок судин. Утворюються васкуліти і лімфангіїти. Навколо капілярів в альвеолярних перегородках з'являються жовтувато-сірі горбики діаметром до 1,0 мм. У центрі горбика знаходиться некроз, оточений епітеліоїдними клітинами, лімфоцитами і поодинокими гігантськими клітинами. Внаслідок васкулітів і лімфангіїтів порушується капілярний кровообіг і відкриваються артеріовенозні анастомози. Ураження в легенях розташовані симетрично в кортикальних шарах і верхніх відділах. При підгострому дисемінованому туберкульозі легень вогнища більшого розміру — 5-10 мм в діаметрі, і уражають переважно внутрішні часткові вени і міжчасткові артерії. Вогнища переважно проліферативного типу з казеозом в центрі без перифокального запалення. Міжальвеолярні перегородки інфільтровані різними клітинами, з набряком.

Основними елементами структурних змін при гострому і підгострому дисемінованому туберкульозі легень є вогнища специфічного запалення, васкуліти і альвеоліти (рис. 59). В наступних стадіях розвитку захворювання переважають процеси склерозування, втрата еластичності легені, розвиток пневмосклерозу і дифузної емфіземи. Для хронічного дисемінованого туберкульозу характерні вогнища різної величини, форми та морфологічної структури — від ексудативних реакцій до звапнених вогнищ. Наявні каверни характеризуються тонкою тришаровою будовою з незначним перифокальним запаленням (штамповані каверни), розміщені симетрично у верхніх частках. Виражений міжальвеолярний перибронхіальний і периваскулярний фіброз, емфізема, рубці в плеврі призводять до зморщення верхівок і підтягування коренів доверху (рис. 60).

 

 

Рис. 60. Хронічний дисемінований туберкульоз. Гістотопограма. Поліморфні вогнища, гомогенні дисемінації на фоні пневмосклерозу. Тонкостінна каверна у верхній частці.

 

Симптоматика. У третини хворих на дисемінований туберкульоз легень захворювання виявляють випадково при флюорографічних оглядах. У решти хвороба виявляється після звернення хворих за медичною допомогою в зв'язку з різними скаргами. Виділяють декілька варіантів клінічної симптоматики дисемінованого туберкульозу легень:
а)   гострий дисемінований туберкульоз проявляється гострим або підгострим початком, високою, до 40 °С температурою тіла, вираженою слабістю, адинамією, головним болем, задишкою, тахікардією, ціанозом, сухим кашлем. Іноді порушується свідомість;
б)   варіант хронічного або гранульоматозного перебігу захворювання характеризується поступовим наростанням симптомів і змушує хворого звертатись до лікаря з приводу загальної слабості, втомлюваності, зниження працездатності, апетиту і втрати маси тіла, періодичної субфебрильної температури. Іноді причиною звернення до лікаря є кровохаркання;
в)   варіант з маніфестуючими позалегеневими симптомами ураження: проявляється змінами голосу і болем в горлі, суглобах і хребті при фізичному навантаженні, гематурією — при ураженні нирок;
г)   варіант з ураженням центральної нервової системи — туберкульозний менінгіт, енцефаліт, який може бути першим проявом дисемінованого туберкульозу. При цьому варіанті є продромальний період, поступове наростання безпричинного головного болю, нудоти, блювання.

При огляді і пальпації хворих на гострий та підгострий дисемінований туберкульоз легень змін в грудній клітці не виявляється, трофіка не порушена. Може бути рум'янець на щоках, підвищене потовиділення. Перкуторно можливе притуплення звуку у верхніх відділах легень і тимпанічний відтінок у нижніх. При аускультації над місцями притуплення дихання жорстке, розсіяні сухі хрипи. У хворих в фазі розпаду і утворення каверни з'являються вологі хрипи.

 

Дисемінований туберкульоз легень (міліарний).

Рис. 61. Дисемінований туберкульоз легень (міліарний).

 

Рентгенодіагностика. Основним методом діагностики є оглядова рентгенограма. У хворих на гострий дисемінований туберкульоз протягом перших 7-10 днів на рентгенограмах патологічних змін не виявляють. В подальшому виявляють симетрично розмі- щені в обох легенях дрібні (1-2 мм) однотипні вогнища переважно у верхніх і кортикальних відділах легень (рис. 61).

 

При підгострому дисемінованому туберкульозі вогнища середні і великі з нерівними і нечіткими краями, «сніжинки", мають тенденцію до злиття і розпаду, розміщені переважно у верхніх та кортикальних відділах легень (рис. 62). При хронічному дисемінованому туберкульозі вогнища різної величини (малі, середні і великі) і щільності (малої, середньої, великої і кальцинати). Розміщені вогнища в обох легенях на фоні посиленого легеневого малюнка, пневмосклерозу і емфіземи. У верхніх частках виявляються порожнини розпаду, там же можуть бути циротичні зміни, що призводять до підтягування кореня до верху (симптом «плакучої верби») (рис. 63).

 

Рентгенограма. Підгострий дисемінований туберкульоз легень.

Рис. 62. Рентгенограма. Підгострий дисемінований туберкульоз легень.

 

Хронічний дисемінований туберкульоз легень. Рентгенограма.

Рис. 63. Хронічний дисемінований туберкульоз легень. Рентгенограма.

 

Діагностика і диференціальна діагностика дисемінованого туберкульозу легень ґрунтується на даних анамнезу: контакт з хворим на туберкульоз, віраж туберкулінових реакцій, туберкульозні ураження в минулому. Рентгенологічна картина характеризується вогнищевими змінами у верхніх та кортикальних відділах обох легень, які симетрично розміщені і неоднорідні.У харкотинні виявляють МБТ. При лабораторному дослідженні — лейкоцитоз 12,0-13,0 х 109/л, зсув нейтрофілів вліво, лімфопеніа до 12-15 %, моноцитоз більше 10 %, ШОЕ — 30-40 мм/год. Реакція на туберкулін
може бути від гіперергічної на початку захворювання до слабо позитивної або від'ємної у зв'язку з прогресуванням процесу (від'ємна анергія). Після згасання процесу туберкулінова чутливість є нормергічною.
Диференціальну діагностику гострого і підгострого дисемінованого туберкульозу проводять з вогнищевою пневмонією, саркоїдозом легень II ст., деякими колагенозами (ревматизмом, системним червоним вовчаком, ревматоїдним поліартритом), хворобами накопичення — гемосидерозом, альвеолярним протеїнозом, гістіоцитозом X, пневмоконіозами.
При розмаїтті клінічної картини для дисемінованого туберкульозу є характерним контакт з хворими на туберкульоз, перенесений раніше первинний туберкульоз, плеврит, позалегенева локалізація туберкульозного вогнища, типова локалізація вогнищ ураження — верхні і кортикальні відділи легень, а при повторних загостреннях апікокаудальне поширення ураження, знаходження МБТ в харкотинні.

 

Лікування дисемінованого туберкульозу легень включає інтенсивну безперервну антибактеріальну терапію (ізоніазид, рифампіцин, стрептоміцин, піразинамід або етамбутол) в оптимальних дозах в поєднанні з патогенними засобами (десенсибілізуючі, розсмоктуючі, вітаміни, протизапальні та імуномодулюючі засоби) протягом 4-6 місяців до розсмоктування свіжих вогнищ і інфільтративних змін. В наступний період хворі приймають ізоніазид і етамбутол в санаторії (2-3 місяці) та амбулаторно 4-6 місяців.

Зміст

Читайте так же:

Did you find apk for android? You can find new Free Android Games and apps.