[sape_tizer]
Want create site? Find Free WordPress Themes and plugins.

Зміст

Про наявність туберкульозної інфекції в організмі свідчить позитивна туберкулінова проба. Цей стан називається завершеною  біологічною інкубацією — зміненою реактивністю організму на дію туберкульозного антигену. Зміна реактивності іноді супроводжується патофізіологічними проявами — субфебрильною температурою, болем в суглобах, зниженням апетиту, іноді — вузлуватою еритемою, токсикоалергічним кератокон'юнктивітом. У цей час структурних змін в організмі за допомогою фізичних, а також рентгенологічних досліджень виявити не вдається. Такий стан називають туберкульозною інтоксикацією, він є раннім проявом захворювання на туберкульоз. При інших формах туберкульозу бувають структурні зміни в органах і тканинах, які можна виявити фізичними, рентгенологічними і іншими методами дослідження.
Серед різноманітних проявів туберкульозу ураження органів дихання займають домінуюче місце і складають близько 95-96 %. Решта 4-5 % уражень належать до позалегеневих локалізацій туберкульозу. В останні десять років кількість хворих на позалегеневі форми туберкульозу зменшилась майже вдвічі. Серед позалегеневих уражень на першому місці знаходиться туберкульоз сечовидільної системи, далі туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів, туберкульоз кісток і суглобів, туберкульоз шкіри, очей та поодинокі випадки туберкульозного менінгоенцефаліту.
Виникнення туберкульозу органів дихання може бути гострим, підгострим і поступовим. Гострий і підгострий початок туберкульозу легень має місце у 12-15 % захворілих, у такому випадку туберкульоз легень діагностується своєчасно. Поступовий або малосимптомний початок, що є характерним для 85-88 % вперше захворілих, є надзвичайно небезпечним, тому, що людина не звертає уваги на розлади в організмі, несвоєчасно звертається до лікаря, лікується традиційними домашніми засобами, в результаті чого хвороба прогресує. Туберкульоз, що виявляється несвоєчасно або в пізній стадії, створює епідеміологічну небезпеку для самого хворого та членів його сім'ї, а також інших осіб, що з ним проживають або разом працюють.
Утруднення своєчасної діагностики туберкульозу виникають, коли на самих початках хвороба проявляється нетиповими симптомами. Це обумовлено нетиповою реакцією організму на дію туберкульозного антигену внаслідок різноманітних захворювань, які спричиняють появу нетипових симптомів туберкульозу. Серед так званих "масок туберкульозу" найчастіше спостерігають кардіальну, ревматоїдну, ниркову, печінкову, астматичну та інші.
Достовірною ознакою туберкульозного захворювання є знаходження мікобактерій туберкульозу в патологічному матеріалі (харкотинні, плевральному ексудаті, біоптатах) а також структурні зміни, характерні для туберкульозного запалення, що підтверджується гістологічними методами.
Вирішальне значення в діагностиці туберкульозу мають неінвазивні методи: туберкулінодіагностика, рентгенологічні методи, бронхоскопія, сканування з допомогою ядерно-магнітного резонансу і ультразвуку. Якщо вони недостатньо інформативні, потрібно застосовувати інвазивні методи, суть яких полягає в тому, що хірургічним способом отримують біопсійний матеріал для цитологічного, гістологічного і мікробіологічного досліджень.
Туберкульоз органів дихання у людей може проявлятись ураженням внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, легень, бронхів, плеври. Спільним для всіх локалізацій туберкульозу є синдром інтоксикації, специфічна алергія і виявлення збудника туберкульозу. Кожному прояву туберкульозу властиві певні симптоми, обумовлені порушенням функції органа, в якому локалізується процес.
Дослідження хворого починається з анамнезу, огляду, пальпації, перкусії і аускультації.
Анамнез — знайомство з хворим, має проводитись у сприятливій психологічній атмосфері. З'ясовують прізвище, ім'я, по батькові, вік, місце проживання, спеціальність, місце роботи, сімейний стан, побутові умови проживання, матеріальний достаток. Потрібно з'ясувати стан здоров'я членів його сім'ї. Слід звернути увагу на осіб, хворих на туберкульоз, або інші інфекційні захворювання в оточенні хворого, як довго хворий з ними стикався, чи проходив профілактичні огляди, які результати останніх оглядів, чи отримував профілактичні курси хіміотерапії.
Для дітей і підлітків слід з'ясувати періодичність тубе- ркулінодіагностики і результати останнього дослідження, дату вакцинації і ревакцинації БЦЖ. Уточнити дані про перенесені хвороби — кашлюк, астматичні бронхіти, плеврити, грип, які можуть бути проявами первинного туберкульозу. Підлягає належному аналізу інформація про перенесений грип в період, коли епідемії не зареєстровано, про появу збільшених периферичних лімфатичних вузлів в декількох групах (мікрополіаденія), синюшного кольору вузлуватих утворень на шкірі гомілок (еритема вузлувата), про часті алергічні ураження ока (алергічний кератокон'юнктивіт), які можуть супроводжувати прихований перебіг первинного туберкульозу.
Скарги хворого на туберкульоз органів дихання поділяються на загальні і локальні. Загальні скарги обумовлені масою туберкульозних токсинів, які циркулюють в крові, локальні — характером структурних і функціональних змін в ураженому органі. їх інтенсивність обумовлена характером структурно-функціональних змін в ураженому органі і психосоматичним станом організму.

Загальні скарги: найчастіше зустрічаються скарги на слабкість, втому, втрату працездатності, підвищення потовиділення, підвищену температуру тіла. При поширених процесах (казеозна пневмонія, міліарний туберкульоз) температура тіла може досягати 40-41 °С. У більшості хворих температура тіла субфебрильна — 37,2-37,6 °С.

Локальні симптоми. Хворі на туберкульоз легень скаржаться на кашель, виділення харкотиння, ядуху (задишку). Кашель при початкових формах туберкульозу може бути сухим і незначним — покашлювання, яке мало турбує хворого, але в міру прогресування процесу кашель посилюється. З'являється харкотиння слизового характеру, а при хронічних формах туберкульозу кашель може бути значним з виділенням слизово-гнійного або гнійного харкотиння. При початкових формах туберкульозу хворий легко відкашлює. При кожному кашльовому поштовху плювок харкотиння легко поступає в ротову порожнину. Це обумовлено тим, що структурно-функціональні властивості бронхіального дерева не порушені. Але в процесі захворювання виникають ендобронхіти, перибронхіти, ектазійні порожнини, пневмосклероз, які порушують структуру бронхіального дерева, функцію війчастого епітелію і сурфактанту. Харкотиння затримується в розширених ділянках бронхів. Для його відходження потрібні інтенсивні кашльові рухи. В зв'язку з цим порушується сон, кашель стає дошкульним, болючим, виснажливим. При хронічних формах туберкульозу, для яких характерна деформація бронхіального дерева, створюються умови для затримки харкотиння в ектазіях. Харкотиння зневоднюється, стає густим, погано виділяється. Виділення харкотиння є другим за частотою проявом уражень легені при туберкульозі.

Огляд дозволяє виявити прямі і непрямі ознаки туберкульозу. При огляді оцінюють фізичний розвиток хворого, статуру, живлення, стан кістково-суглобової системи.

Ще в середньовіччі в період значного розповсюдження туберкульозу описані зовнішні ознаки хворого на туберкульоз, які були названі habitus phtysicus. Італійській художник Ботічеллі відтворив на полотні образ красуні, хворої на прогресуючу форму туберкульозу: видовжені лінії обличчя, блискучі очі, довгі вії, видовжена шия з вираженими над- і підключичними ямками. У поезії Байрона є строфи, присвячені описанню зовнішності хворого на туберкульоз. В умовах спаду туберкульозної епідемії зовнішний вигляд хворих, що вперше захворіли, мало чим відрізняється від здорових. Habitus phtysicus під впливом інтоксикації формується і може спостерігатись лише при хронічних формах туберкульозу.
У хворих на туберкульоз легень можна виявити блідість шкірних покривів з сірим відтінком, рум'янець на блідому обличчі. Слизові оболонки бліді з цианотичним відтінком, довга сплюснута грудна клітка з широкими міжребер'ями, гострим надчеревним кутом, крилоподібними лопатками, що відстають від грудної клітки. При хронічних формах туберкульозу у хворих спостерігають асиметрію правої і лівої половин грудної клітки, западання над- і підключичних ямок, обмеження рухів ураженої половини грудної клітки при диханні, викривлення хребетного стовбура. Пальці рук і ніг можуть бути деформовані, у вигляді "барабанних паличок", нігті у вигляді "годинникового скельця".

Пальпація. Пальпація грудної клітки є корисним методом дослідження м'язових груп, виявлення випинань і згладжень грудної стінки, характеру дихальних рухів, розміщення серцевого поштовху, трахеї, резистентності і голосового тремтіння.
Довготривала інтоксикація сприяє зниженню тургору шкіри і зменшенню підшкірної жирової клітковини. У дітей затримується розвиток скелетних м'язів, у дорослих в м'язах можуть виникати атрофічні зміни. На підставі цих даних описані такі симптоми: симптом Потенжера — атрофія і зниження тонусу та болючість трапецієподібного м'яза на боці ураження. У виснажених хворих виявляють клавішний симптом — хвилеподібне скорочення волокон великого грудного м'яза вслід за проведенням пальцем по шкірі і краю грудини.
При первинному туберкульозі визначається параспецифічна реакція — мікрополіаденія: збільшення периферичних лімфатичних вузлів в 4 і більше групах. Для визначення цього симптому в ділянках розміщення периферичних лімфатичних вузлів, зокрема потиличних, підщелепних, шийних, надключичних, підключичних, ак- силярних, пахових, ліктьових проводять поверхневу пальпацію одночасно трьома пальцями з обох боків. При позитивному симптомі виявляють збільшені лімфатичні вузли розміром від пшеничного зерна, горошини до квасолини. Вони не болючі, не спаяні зі шкірою і підшкірною клітковиною, еластичної, іноді щільної консистенції.
Під час пальпації перевіряємо розміщення трахеї і резистентність грудної клітки. У хворих на туберкульоз під впливом пневмосклеротичних змін в легенях може бути зміщення трахеї в сторону ураження — позитивний вилочковий симптом Рубінштейна і зниження резистентності грудної клітки. Для визначення вилочкового симптому двома пальцями входимо в надгрудинну впадину, між трахеєю і ніжками ш. Stemocleidomastoideus. У нормі кожний палець проходить вільно. Симптом Рубінштейна від'ємний. Якщо палець впирається в трахею — визначаємо зміщення трахеї в сторону ураження (цироз, ателектаз), при спонтанному пневмотораксі відмічається зміщення трахеї в протилежну сторону. Симптом Рубінштейна позитивний.
Для оцінки голосового тремтіння потрібно обидві долоні положити на протилежні ділянки грудної клітки і запропонувати хворому голосно і чітко сказати число



Можна виявити посилене, послаблене або відсутнє голосове тремтіння. Посилення голосового тремтіння означає інфільтрацію, зморщення, тобто ущільнення легеневої тканини. Послаблене (відсутнє) свідчить про ексудат в плевральній порожнині або про обтурацію бронха.
Перкусія дозволяє виявити структурні зміни в легенях і плеврі. При так званих "малих формах туберкульозу" цей метод мало інформативний. Але перкусію потрібно проводити для топографічної характеристики органів грудної клітки і для порівняння симетричних ділянок в обох легенях.
Перкусія є пряма (безпосередня) і опосередкована. Пряма або безпосередня — це постукування одним або кількома пальцями по тілу хворого. Опосередкована — здійснюється шляхом постукування не по тілу хворого, а по якомусь предметові, що прикладається до тіла хворого. Це може бути пластинка із щільного матеріалу (метал, скло, пластмаса) або пальці лікаря, які прикладаються до поверхні тіла над ділянкою, яку досліджують.
Перкуторний звук характеризується силою звучання, тривалістю і тембром. Ці якості залежать від щільності і напруги тіла, що коливається. Наявність у внутрішніх органах повітря впливає на характер перкуторного звуку.
Характер перкуторного звуку визначається співвідношенням повітря та щільних елементів в легені. Якщо чисельник наближається або дорівнює "О", тоді переважають щільні елементи в легенях, і при перкусії будемо вислуховувати притуплення або тупість. При захворюваннях такий звук вислуховується в тих випадках, коли в легеневій тканині є ділянка ущільнення (в альвеолах замість повітря знаходиться ексудат, кров або злоякісна тканина). Якщо знаменник наближається або рівний "0", тоді при перкусії будемо вислуховувати "тимпаніт". Він нагадує звук при ударі по барабану (тимпа — барабан). У здорових тимпаніт виникає при перкусії стінки живота в ділянці шлунка і товстої кишки. Над здоровими легенями
при перкусії виявляється так званий легеневий звук. Він звучний, більш тривалий і низький, але не тимпанічний (рис. 35).

 

Перкуторне визначення меж серця

Рис. 35. Перкуторне визначення меж серця:

  1. Права межа серця.
  2. Верхня межа серця.
  3. Ліва межа серця.
  4. Висота стояння верхівок. 6. Нижня межа легень.

За допомогою перкусії визначають розміщення, межі, форму та розміри органів грудної порожнини — топографічна перкусія. Крім того проводять порівняння перкуторного звуку на симетричних ділянках легені — порівняльна перкусія.
Топографічна перкусія проводиться для визначення межі легень, серця, печінки, селезінки. При визначенні меж органа палець-плесиметр потрібно прикладати паралельно межі, яку ми хочемо визначити.
При різних захворюваннях розміри легень можуть збільшуватись або зменшуватись. Легеневі поля у людини не стабільні і міняються залежно від положення тіла і глибини дихання. Межі легень визначають в статичному (сидячи, стоячи) положенні хворого при спокійному диханні. Для визначення нижніх меж правої легені палець- плесиметр прикладають у друге міжребер'я і перкутують донизу, поки ясний легеневий звук не зміниться на тупий. Це проводиться по всіх вертикальних лініях, починаючи від середньо-ключичної до заду, по передньо-середньо-задньо-аксилярних лініях і далі до хребта.
При визначенні дійсних розмірів серця потрібно керуватись рядом положень. Поперечні розміри серця залежать не тільки від істинного збільшення, але і положення серця. Тому потрібно спочатку визначити висоту
стояння діафрагми. При піднятій діафрагмі серце набуває горизонтального положення і його поперечник збільшується, і навпаки, при низькому стоянні діафрагми розміри серця зменшуються (рис. 36).
Для визначення правої межі серця палець прикладається паралельно до межі, яку хочемо визначити, в ділянці легеневого звуку в V міжребер'ї. Пересуваючи палець- плесиметр в напрямку серця, проводимо перкусію по міжребер'ї до появи притуплення, що свідчить про відносну межу, і далі до появи тупості — абсолютну межу серця. Після цього за тим же принципом визначають верхню і ліву межу. Праву межу серця визначають по IV міжребер'ї, ліву — по V міжребер'ї, верхню — по лівій парастернальній і середньоключичній лініях. Перед визначенням лівої межі визначають серцевий поштовх і перкусію проводять в напрямку до нього.

 

Межи легень при перкусі

Рис. 36 Межи легень при перкусії

 

  1. Верхня внутрішня межа легень.
  2. Верхня зовнішня межа легень.
  3. Легенево-печінкова межа.
  4. Печінкова тупість.
  5. Абсолютна тупість серця.
  6. Півмісяцевий простір Траубе.
  7. Нижня межа легень.

 

Визначення меж верхівок легень проводиться "тихою" перкусією. Визначають висоту і ширину верхівок. Для визначення висоти верхівок палець-плесиметр прикладають паралельно ключиці, і пересуваючи вертикально доверху, тихо перкутують, дотримуючись уявної середини ключиці, поки легеневий звук не знизиться до тупого. Для визначення ширини верхівок палець-плесиметр кладуть посередині ключиці перпендикулярно до неї, потім, пересуваючи палець до шиї і до плеча, визначають місце переходу легеневого звуку в тупий. В нормі висота верхівок становить 3-5 см, ширина верхівок — 3-8 см. Справа висота стояння верхівок на 1 см нижча, а ширина на 1- 1,5 см менша, ніж зліва.
Порівняльна перкусія дозволяє діагностувати спонтанний пневмоторакс, великі порожнини, емфізему — тимпаніт, а також ексудативний плеврит, ателектаз частки або всієї легені, інфільтрати, великі пухлини (цироз) — укорочення, тупість.

Аускультація. Діяльність дихального апарату складається з трьох основних процесів: 1) легенева вентиляція (рух повітря по дихальних шляхах); 2) газообмін між альвеолярним повітрям і кров'ю; 3) рух крові в судинах малого кола кровообігу. Оцінка цих процесів має важливе значення для діагностики захворювань органів дихання.
Аускультація, як і перкусія, ґрунтується на оцінці звукових феноменів, які виникають в легенях при коливанні різних структур. При перкусії ми штучно викликаємо ці коливання, а при аускультації звуки виникають самостійно під час вдиху і видиху внаслідок зміни напруження тканин і пересування повітря. Характер дихальних шумів залежить від щільності і напруги тканин, які коливаються.

Під час дихання по легеневих трубках рухається повітря. При проходженні повітря через вузьку голосову щілину виникають круговерті, які викликають коливання еластичних голосових зв'язок і стінок горла, завдяки чому
і   виникає дихальний шум, який зветься бронхіальним і має характерні ознаки: високий звучний тембр, що нагадує звук "X". У здорових осіб його можна вислухати над поверхнею гортані в ділянці щитоподібного хряща. Бронхіальне дихання прослуховується під час вдиху і видиху — відрізняється високим звучанням, особливо на видиху. Воно вислуховується у здорової людини також в ділянці шийних V-VII хребців ззаду.
Над рештою поверхні грудної клітки під час вдиху прослуховується дихальний шум, який відрізняється від бронхіального тим, що він низького тембру, слабкого звучання, нагадує звук "Ф", вислуховується на вдиху і тільки 1/3 видиху. Везикулярне дихання свідчить, що легеня дихає і має властивість розправлятись під час вдиху. Але при різних фізіологічних і, особливо, при патологічних станах характер везикулярного дихання змінюється. Виділяють кількісні і якісні зміни везикулярного дихання. Кількісно везикулярне дихання може бути послабленим або підсиленим. Послаблення везикулярного дихання може бути фізіологічним при ожирінні. Патологічне послаблення везикулярного дихання може бути наслідком гіповентиляції частки або всієї легені. На обмежених ділянках послаблення везикулярного дихання спостерігається при склеюванні плевральних листків після перенесеного плевриту, наявності дрібних розсіяних вогнищ, емфіземи, при накопиченні ексудату або повітря в плевральній порожнині. При значній кількості ексудату або повітря дихання не прослуховується.
Посилення везикулярного дихання може бути фізіологічним (при глибокому і частому диханні у дітей (пуерильне), або патологічним над здоровими ділянками легені, що розміщені поряд з патологічно зміненими.
Патологічне бронхіальне дихання вислуховується над ділянками ущільненної легеневої тканини (цироз, інфільтрація), які добре проводять бронхіальне дихання з місця його утворення. Обов'язковою умовою для прослуховування бронхіального дихання є збережена прохідність бронха, що з'єднує місце його утворення — трахею — з ущільненою альвеолярною ділянкою. При закупоренні бронха гноєм або пухлиною бронхіальне дихання не прослуховується. Цим пояснюється відсутність бронхіального дихання при бронхокарциномі. Бронхіальне дихання вислуховується над кавернами, що знаходяться в ущільненій легеневій тканині, з'єднаній з трахеєю функціонуючим бронхом. У ряді випадків, в місці входження бронха в каверну, може виникати специфічне бронхіальне дихання. Внутрішня гладка стінка каверни, що розтягується при диханні, може стати генератором обертонів з металічним відтінком, які нагадують звуки при вдуванні повітря в пляшку — це амфоричне дихання.
Скандоване (переривне) дихання виникає тоді, коли струмінь повітря під час вдиху або видиху зустрічає на своєму шляху перепони внаслідок набряку слизової оболонки бронхів або їх закупорення слизом, гноєм.
Додаткові дихальні шуми. Поряд з основними дихальними шумами (везикулярними і бронхіальними) вислуховуються хрипи, крепітація і шум тертя плеври. Вони виникають у трахеї, бронхах, плевральній порожнині, кавернах при наявності на шляху руху повітря сторонніх домішок. — слизу, гною, ексудату, фібрину тощо.

За тембром звучання розділяють сухі і вологі хрипи.
Сухі хрипи утворюються в ділянках звуження просвіту бронха, при набряку слизової, накопиченні на стінках густого гною, утворенні перетяжок. При проходженні повітря виникають шуми, тембр, звучання і висота яких залежать від ступеня набряку слизової оболонки бронха, від довжини, ширини, форми, товщини плівки, яка коливається, калібра бронха. Високі сухі хрипи утворюються в дрібних бронхах, а низькі в бронхах більшого калібру. Сухі хрипи прослуховуються протягом всього періоду вдиху і видиху, чим відрізняються від вологих, для яких властиве послідовне виникнення дуже коротких звуків, що нагадують тріскання бульбашок.

Виділяють дрібнопухирцеві і великопухирцеві вологі хрипи. Тихі (незвучні) вологі хрипи вислуховуються при бронхітах, а звучні — у випадках ущільнення легеневої тканини навколо бронхів (пневмонія, туберкульозні інфільтрати).
Крепітація — звуковий феномен, який утворюється на початкових фазах вдиху. Від вологих дрібнопухирце- вих хрипів крепітацію можна відрізнити за такими ознаками: вологі хрипи змінюють характер після кашлю, крепітація не змінюється.
Шум тертя плеври виникає внаслідок тертя вісцерального листка плеври до парієтального. Це відбувається при запальних процесах, коли плевральні листки стають шершавими внаслідок нерівномірного набухання, відкладання на їх поверхні фібрину. Шум тертя плеври нагадує скрип шкіри або хруст снігу. Він вислуховується під час вдиху і видиху у вигляді звучних, послідовних, з перервами, різного звучання шумів. Відрізнити його від сухих або вологих хрипів дозволяє наступне: під час дихальних рухів, коли повітря в бронх не надходить, шум тертя плеври прослуховується, хрипи не виникають.

Зміст

Читайте так же:

  • 3.2. Соціальна профілактика Зміст Основою соціальної профілактики є рівень матеріально-побутових  умов життя всього населення. В суспільстві, де вирішені всі або майже всі соціальні аспекти […]
  • Патогенез і патологічна анатомія туберкульозу Зміст Зараження туберкульозом настає після проникнення МБТ всередину організму. Це відбувається у осіб, які довгий час знаходяться в контакті з хворим […]
  • 4.2. Про легеневі шуми Зміст У більшості посібників з пульмонології легеневим шумам приділяють незаслужено мало уваги як феномену, що порівняно з рентгенологічними, […]
  • Протитуберкульозний імунітет Зміст Інфікування мікобактеріями туберкульозу не завжди призводить до захворювання. Природна стійкість (імунітет) — це генетично детермінована властивість […]
  • 3_4_ Хіміопрофілактика Зміст Хіміопрофілактика — застосування протитуберкульозних препаратів групи ГІНК з метою попередження виникнення локальних форм туберкульозу. Вона проводиться […]
  • Основні дані з історії вчення про туберкульоз Зміст Численні документи свідчать, що туберкульоз з давніх часів і дотепер є поширеною хворобою. Ця недуга була відома з давнини. В Єгипті в кістках мумій знайдені […]
  • 5.4. Туберкулінодіагностика Зміст Туберкулінодіагностика  — це специфічні дослідження, які здійснюються за допомогою туберкуліну з метою виявлення інфікованості (при масових […]
Did you find apk for android? You can find new Free Android Games and apps.