[sape_tizer]
Want create site? Find Free WordPress Themes and plugins.

Зміст

У більшості посібників з пульмонології легеневим шумам приділяють незаслужено мало уваги як феномену, що порівняно з рентгенологічними, комп'ютерно-томографічними і лабораторними методами має незначну інформативність. Тому аускультація хворого виконується як своєрідний ритуал, як данина традиції. Сьогодні діагностика легеневих захворювань грунтується більше на даних рентгенологічного обстеження. Аускультація — вислуховування — метод дослідження звуків, що утворюються в організмі в процесі життєдіяльності.
Звукові явища самостійно і незалежно виникають лише в тих частинах організму людини, яким властиві виражені рухи. До таких органів відносять системи кровообігу, дихальну та шлунково-кишковий тракт. У системі кровообігу відбувається постійне звукоутворення внаслідок ритмічних скорочень серця, які сприяють руху крові. В легенях шуми утворюються внаслідок руху повітря по трахеобронхіальному дереву відповідно до дихальних рухів. Серцево-судинні і дихальні шуми не чутні на віддалі і відносяться до аускуль- тативних. Шуми, які утворюються в шлунково-кишковому тракті — бурчання, відрижка, шум плюскання — чутні на віддалі, а тому не належать до аускультативних.
Важливого діагностичного значення аускультація набула завдяки Лаеннеку, який в 1919 році винайшов стетоскоп, а також розробив основи вчення про аускультацію. Перший стетоскоп Лаеннека мав вигляд дерев'яної трубки довжиною 33 мм з конусом (каналом) 5 мм в діаметрі. Модель цього стетоскопа зберігається в Лаенне- ківському музеї. Вдосконалення стетоскопа Лаеннека було необхідне для кращого вислуховування дуже слабких звуків, що утворюються в легенях. В наш час лікарі користуються фонендоскопами — гнучкими стетоскопами, виготовленими з гумових трубок, з резонатором на грудному кінці для підсилення звуку.
На підставі численних досліджень доведено, що поширення звуку в стетоскопі відбувається не по стовпі повітря всередині трубки, а по стінках стетоскопа. Так само поширюються звукові коливання в слуховому проході — не повітрям, а по вушній раковині, по стінках слухового проходу, по барабанній перетинці. Точно так поширюються дихальні шуми і в легенях — не повітрям, а по стінках трахеї і бронхів.
Загальні правила аускультації органів дихання: 1) в приміщенні повинно бути тихо, тепло, положення хворого
і  лікаря зручними; 2) хворого необхідно роздягнути до пояса, а фонендоскоп прикладати до грудної стінки послідовно в симетричних ділянках, починаючи з надключичних і надлопаткових ділянок; 3) не допускати тертя фонендоскопа до шкіри і сторонніх предметів, користуватись одним і тим самим фонендоскопом при повторній аускультації; 4) під час аускультації лікар повинен керувати диханням хворого, звертати при цьому увагу на звуки під час вдиху і видиху, їх силу, тривалість, висоту і тембр.
Дослідження показали, що при швидкості потоку повітря 1 л за 1 с гучність дихальних шумів пропорційна ступеню бронхіальної обструкції. У здорової людини такі звуження (обструкції) є в верхніх дихальних шляхах (голосові зв'язки, хрящі гортані) і на рівні біфуркації головних бронхів. При проходженні повітря через звужені місця утворюються перепади тиску, наростає швидкість руху повітря, виникає турбуленція. Послідовно змінюються ділянки з різним тиском і різною швидкістю руху повітря. Такі явища спричиняють розтягування і звуження стінок трахеї і бронхів, з'являється їх вібрація, яка генерує звук. У ділянках лінійного потоку повітря при однаковому об'ємі і швидкості руху дихальні шуми не генеруються. Ламінарний потік є безшумним до тих пір, поки не збільшується гранична швидкість руху повітря, або не з'являється обструкція на шляху руху повітря. Виникає турбулентність, завихрення, які спричиняють коливання стінок, порушується регулярність потоку: виникають звукові шуми. Таким чином, є досить об'єктивних даних, які дозволяють стверджувати, що дихальні шуми у здорової людини виникають внаслідок турбулентних явищ в місцях природних обструкцій (голосові зв'язки) і в місцях розгалуження трахеї на головні бронхи. На грудній стінці, розміщеній над місцями турбулентних явищ, дихальні шуми найбільш звучні (рис. 29).

 

Схема участі грудної клітки в акті дихання

Рис. 29. Схема участі грудної клітки в акті дихання
Звуки, що утворюються у горлі і трахеї, спочатку можуть поширюватись через газ, що знаходиться в трахеї і великих бронхах. Далі до периферії, де калібр бронхів звужується і стовп повітря є вже недостатнім для проведення звуку через газ, цю функцію виконують  стінки бронхів в напрямку до грудної стін-
ки. При цьому звук втрачає частину енергії і затихає. Величина втрат енергії залежить від акустичних властивостей легені і грудної стінки. Затихання незначне у дітей і дорослих зниженого живлення і значне в огрядних осіб. Рідина або повітря у плевральній порожнині створюють акустичний бар'єр (рис. 30).

 

ЗОНИ ТУРБУЛЕНТНОСТІ

Зони турбулентності

Рис. 30. Зони турбулентності.

Звуки, які утворюються у верхніх відділах бронхіального дерева і в трахеї, при проходженні до грудної стінки втрачають інтенсивність, а тому у здорових людей не вислуховуються. В той же час вислуховуються дихальні шуми, що виникають в місцях розгалуження часткових і сегментарних бронхів, «коротшим шляхом» досягають грудної стінки і є більш звучними. їх і називають везикулярними. Інтенсивність шумів зростає із збільшенням лінійної швидкості повітряного потоку.
Дихальні шуми в легенях виникають, коли на шляху руху повітря протилежні стінки бронхів зближуються, створюючи перешкоди для ламінарного руху. Утворюються турбулентні завихрення, поперемінно змінюється тиск в стопі повітря. Стінки бронхів починають коливатись, генеруючи звуки. Висота звуку залежить від еластичності стінки бронха і ступеня звуження його просвіту. Низькі звуки виникають у великих бронхах, високі звуки генеруються дистальними відділами бронхіального дерева.

Коли бронхи втрачають еластичність внаслідок патологічних процесів в їх стінках (бронхіт, склероз), або під тиском патологічного процесу (пневмонія, туберкульоз, пухлина), утворюються звуження, які перешкоджають ламінарному руху повітря, виникають турбулентності, які генерують додаткові, тобто патологічні дихальні шуми — хрипи.
Тональність шумів і звуків залежить від локалізації обтяжуючого бронха. Низькочастотні хрипи виникають при обтурації великих (легеневих) бронхів. Високочастотні хрипи генеруються як в дистальних, так і в проксимальних відділах бронхів і залежать від ступеня стенозування.
Хрипи можуть бути монофонічними і поліфонічними.
Монофонічні хрипи, поодинокі або множинні, є характерною ознакою бронхіальної астми, а також обтурації просвіту бронха пухлиною. Якщо стеноз ригідний, хрипи будуть прослуховуватись протягом всього дихального циклу. Якщо рухомий — висота їх може змінюватись під час вдиху і видиху. Поліфонічні хрипи вислуховуються у хворих на хронічну обструктивну хворобу лише на видиху і складаються з нот різної тональності, але не поєднаних ніякою музичною гармонією. Вони починаються і закінчуються одночасно. Цими особливостями поліфонічні хрипи відрізняються від монофонічних, які можуть бути на вдиху, а зрідка на вдиху і видиху. Крім того, окремі ноти монофонічних хрипів починаються і закінчуються в різний час.
Механізм виникнення поліфонічних хрипів пов'язаний з динамічною компресією бронхів. Утворюється перешкода для проходження повітря внаслідок стиснення протилежних стінок бронха до їх стикання і утворення саморегулюючого клапана. Бронхи починають перед моментом закриття їх просвіту генерувати музичні звуки. Місце компресії бронхів розміщене переважно на рівні часткових і сегментарних бронхів. Наприкінці видиху точка рівного тиску зміщується до периферії. Висота тональності поліфонічних хрипів під кінець видиху обумовлена зсувом осцилюючого сегмента бронхів від великих до периферичних тонких бронхіальних гілок.
Поліфонічні хрипи можуть вислуховуватись у здорового, але тільки при сильних експіраторних спробах. Сила дихальних шумів наростає паралельно з наростанням експірації. Це можна пояснити тим, що в легенях з однаковими механічними властивостями компресія всіх бронхів настає в більш ранній період видиху і при менших експіраторних зусиллях. Форсоване експіраторне зусилля викликає динамічну компресію, насамперед в_ ділянках найбільших структурних уражень легень. І цей процес триває стільки, скільки вистачає експіраторного тиску для того, щоб стиснути всі дрібні бронхи.
Акустичною ознакою такого прогресуючого втягнення в компресію повітроносних шляхів є послідовність виникнення музичних звуків. Спочатку це монофонічні звуки на видиху середньої сили. При зростанні сили видиху з'являються бітональні і множинні монофонічні хрипи, після того виникають звуки поліфонічних хрипів. Зростаючий комплекс музичних хрипів може бути лише у хворих на обструктивну хворобу і не зустрічається у здорових осіб.
У ділянках колапсу легеневої тканини периферичні бронхи залишаються закритими до останнього моменту вдиху. Повітря, що є в альвеолах і альвеолярних ходах, знаходиться під тиском, набагато меншим від атмосферного. Коли повітроносні шляхи відкриваються, тиск раптово вирівнюється, що супроводжується вибухоподібним звуком. Шум від численних «вибухів» внаслідок послідовного відкриття периферичних бронхіол і створює феномен «крепітації». Ритмічність появи крепітації під час дихання є підтвердженням того, що повітроносні шляхи відкриваються в постійній послідовності при однаковому наповненні повітрям легень. Зниження рівня наповнення повітрям респіраторних відділів легень обумовлено патологічними процесами (альвеоліти, інтерстиційний фіброз і набряк), внаслідок яких утворюється спільний вплив підвищеної еластичної тяги (знижена податливість) і тиску маси вищерозміщених ділянок легень (рис. 31).

Крепітація. Крепітація може вислуховуватись на початку вдиху і є симптомом обструктивного бронхіту. На відміну від пізніх кре- пітацій, які вислуховуються по всій поверхні легень, вона не зникає після зміни положення хворого. Рання крепітація є результатом проходження повітря через бронхіоли, які періодично відкриваються і закриваються. Проходження кожної порції повітря після відкриття бронха супроводжується вибуховим шумом внаслідок вирівнювання тиску вище і нижче розміщених ділянок.

Зміст

Читайте так же:

  • 4.3. Нерепіраторні функції легень Зміст   Рис. 31. Крепітація.   Дихання і функції легень ототожнювати не можна. Зіставлення структурних і функціональних особливостей легень створює […]
  • 3_3_ Специфічна профілактика Зміст Специфічну профілактику туберкульозу проводять вакциною БЦЖ.   Рис. 18. Французи Альберт Кальмет, Каміл Герен у 1921 році дали медицині ефективний […]
  • Протитуберкульозний імунітет Зміст Інфікування мікобактеріями туберкульозу не завжди призводить до захворювання. Природна стійкість (імунітет) — це генетично детермінована властивість […]
  • 5.2. Лабораторні методи дослідження харкотиння Зміст Харкотиння здорова людина не виділяє. Воно з'являється внаслідок ураження слизової оболонки трахеї і бронхіального дерева і є сумішшю секрету залоз слизової, […]
  • 3.2. Соціальна профілактика Зміст Основою соціальної профілактики є рівень матеріально-побутових  умов життя всього населення. В суспільстві, де вирішені всі або майже всі соціальні аспекти […]
  • 5.5. Рентгенологічні методи дослідження легень Зміст Рентгенологічна картина нормальної грудної клітки в прямій проекції — це тіньові зображення органів, а також  тканин, стінки грудної клітки на екрані […]
  • 5.3. Дослідження крові Зміст Дослідження крові хворих на туберкульоз легень кількість червоних і білих кров'яних тілець залежить від форми процесу, ступеня вираженості інтоксикації, […]
Did you find apk for android? You can find new Free Android Games and apps.