[sape_tizer]
Want create site? Find Free WordPress Themes and plugins.

Зміст

Оптимальним способом профілактики туберкульозу є ефективне лікування заразних хворих на туберкульоз. Це дозволяє припинити поширення збудника туберкульозу. Ефективні програми терапії одночасно є і найкращими профілактичними програмами. Ризик зараження ВІЛ-інфікованих туберкульозом дуже високий.
Хворий і персонал медичних закладів щодня контактують зі збудником туберкульозу. Ризик зараження найвищий у палатах, де перебувають дорослі хворі на туберкульоз легень, а також у палатах, де перебуває багато таких хворих. Ми дотепер не маємо точного уявлення про ступінь такого ризику.
Лікування хворих в амбулаторних умовах дозволяє уникнути госпіталізації хворих. Це призводить до зменшення кількості й частоти контактів із заразними хворими. У деяких країнах нині переходять від обов’язкової госпіталізації хворих на туберкульоз легень до амбулаторного лікування.
Медичний працівник, що знає про наявність у нього ВІЛ-інфекції, не повинен обслуговувати хворих на туберкульоз легень. Такі медичні працівники не повинні працювати в спеціалізованих фтизіатричних відділеннях чи в палатах для дорослих хворих.
Добра вентиляція допомагає знизити ризик передачі збудника туберкульозу в приміщеннях. Сонячне світло згубно діє на мікобактерії туберкульозу. Тому в ідеальних умовах у палатах повинні бути великі вікна.
Використання маски знижує ймовірність передачі інфекції від людини, що носить маску. Тому хворий на туберкульоз і пацієнти, в яких підозрюють туберкульоз, повинні завжди ходити в лікувальній установі в масці.
Нерідко медичні працівники, щоб захистити себе від туберкульозу, надягають маски, наприклад, коли вони заходять у палати до хворого на туберкульоз. На жаль, звичайна маска не дуже ефективно захищає людину, що її використовує, від вдихання інфікованих часток аерозолю.
Аби запобігти поширенню мікобактерій туберкульозу, хворі повинні прикривати рот долонею під час кашлю, збирати мокротиння в спеціальні флакони з кришкою. Під час обстеження хворий повинен повернути голову вбік, щоб не кашляти прямо на медичного працівника.
У більшості випадків пацієнти звертаються за медичною допомогою в поліклініки, де їм повинні встановити правильний діагноз.
Іноді виникає необхідність у госпіталізації пацієнта, в якого підозрюють туберкульоз. Якщо це можливо, його слід помістити в окрему палату.
Відповідно до рекомендацій багатьох національних програм, хворі на туберкульоз легень, які виділяють мікобактерії туберкульозу, протягом певного терміну повинні перебувати в стаціонарі. Розміщення таких хворих в окремих палатах допомагає знизити ризик зараження інших хворих. Не можна поміщати хворого в спеціалізовану фтизіатричну палату, поки йому не буде встановлений остаточний діагноз. У палатах, поліклініках, кімнатах для збирання мокротиння та бактеріологічних лабораторіях слід тримати двері зачиненими, а вікна — відчиненими.
У ВІЛ-інфікованих, сприйнятливих до туберкульозної інфекції, а також у ВІЛ-інфікованих, в яких підозрюють туберкульоз, може бути застосована вакцина БЦЖ. Вона являє собою живу атенуйовану вакцину зі штаму М. bovis. Цю вакцину уводять внутрішньошкірно (немовлятам і дітям віком до 3 міс — 0,05 мл, а дітям старшого віку — 0,1 мл). У країнах з високою поширеністю туберкульозу ВООЗ рекомендує проводити планову імунізацію всіх немовлят у перші дні життя.
Уведення вакцини БЦЖ захищає дітей молодшого віку від дисемі- нованих і важких форм туберкульозу, наприклад від туберкульозного менінгіту й міліарного туберкульозу. Імунізація вакциною БЦЖ не впливає на захворюваність дорослих на туберкульоз легень.
Дотепер залишається невідомим, чи зменшує ВІЛ-інфекція захисний ефект вакцини БЦЖ у дітей. Є дані, що при імунізації цією вакциною частота віражу туберкулінових проб у ВІЛ-інфікованих дітей нижче, ніж у дітей, неімунізованих вакциною БЦЖ. Однак ще не ясно, чи впливає це на захворюваність на туберкульоз.
Після уведення вакцини БЦЖ ВІЛ-інфікованим дітям можливі місцеві ускладнення та генералізовані БЦЖ-інфекції.
Таким чином, у більшості випадків імунізація вакциною БЦЖ є безпечною для дитини.
У країнах з високою поширеністю туберкульозу позитивний ефект від імунізації вакциною БЦЖ «переважує» можливі негативні наслідки. Вакцину БЦЖ можна вводити всім дітям відповідно до національного календаря профілактичних щеплень, за винятком дітей із клінічними симптомами СНІДу.
Вакцина БЦЖ — це єдина вакцина, що допомагає захистити дитину від туберкульозу. Захворювання на кір і коклюш знижують резистентність організму дитини. Тому в процесі лікування дитини, хворої на туберкульоз, лікар повинен уточнити в матері вакцинальний анамнез дитини.
За рекомендаціями ВООЗ, усім дітям, в яких підозрюють безсимптомну ВІЛ-інфекцію, а також ВІЛ-інфікованим дітям слід зробити всі планові щеплення відповідно до національного календаря імунізації.
Метою профілактичного лікування є запобігання переходу інфікованості М. tuberculosis у туберкульоз.
Ефективним є шестимісячний курс профілактичної терапії ізоніазидом (щоденне приймання в дозі 5 мг/кг маси тіла). Не рекомендується проводити профілактичне лікування пацієнтам, інфікованим М. tuberculosis.
Вважають, що недоцільно намагатися виявити всіх людей, інфікованих мікобактеріями туберкульозу. Туберкульоз розвивається тільки в 10 % людей, заражених М. tuberculosis. Проте Українська національна програма рекомендує виявляти інфікованих методом туберкулінодіагностики в усіх дітей, а «віражним» та з гіперергічними реакціями, а також дітям із групи ризику проводити хіміопрофілактику туберкульозу. Через те варто визначити групи з високим ризиком захворювання на туберкульоз. У цих групах підвищеного ризику проведення специфічного профілактичного лікування може бути економічно цілком виправданим.
До групи підвищеного ризику відносять дітей молодшого віку, особливо ВІЛ-інфікованих. Як у дітей, так і в дорослих ВІЛ-інфекція може спричинити еволюцію туберкульозної інфекції в туберкульоз. До цієї групи відносяться також діти, матері яких хворі на туберкульоз легень.
Немовлята, що перебувають на грудному вигодовуванні, можуть заразитися від матері, хворої на туберкульоз легень. Таким дітям призначають шестимісячний курс профілактичного лікування, а потім імунізацію вакциною БЦЖ.

Альтернативний варіант — провести дитині превентивну терапію ізоніазидом протягом 3 міс, а потім перевірити туберкулінові реакції. Якщо результати внутрішньошкірних тестів з туберкуліном негативні, можна припинити лікування ізоніазидом та імунізувати дитину вакциною БЦЖ. При позитивних результатах туберкулінових тестів варто продовжити профілактичне лікування ізоніазидом ще протягом 3 міс, а потім імунізувати дитину вакциною БЦЖ.
Велике значення має виявлення дітей, що мали контакти із заразним хворим на туберкульоз легень (членом родини). Необхідно зареєструвати всіх таких дітей віком до 5 років, в яких симптоми туберкульозу відсутні. Цим дітям призначають шестимісячний курс профілактичного лікування ізоніазидом. Якщо в дітей віком до 5 років є будь-які підозрілі симптоми, їх потрібно обстежити. При виявленні туберкульозу проводять повний курс протитуберкульозної терапії за відповідною схемою. Якщо ж діагноз туберкульозу виключений, то дітям призначають курс профілактичного лікування ізоніазидом.

Профілактичне лікування ізоніазидом знижує ризик розвитку туберкульозу у ВІЛ-інфікованих туберкулінопозитивних осіб. Наявність туберкульозної інфекції у ВІЛ-інфікованого підтверджується позитивними результатами внутрішньошкірного туберкулінового тесту.
Зниження ризику розвитку туберкульозу у ВІЛ-інфікованих одночасно означає зниження ризику прогресування ВІЛ-інфекції.
Ефективність профілактичного лікування ізоніазидом потребує подальшого вивчення. Не слід призначати таке лікування хворим на хронічні захворювання печінки чи особам, що зловживають алкоголем.
ВООЗ не рекомендує широко застосовувати профілактичне лікування ізоніазидом у BIJI-інфікованих у країнах з високою поширеністю туберкульозу. Можливе формування лікарської резистентності у збудників туберкульозу. У той же час превентивна терапія ізоніазидом може бути ефективною в окремих групах населення (наприклад, у працівників промислових підприємств, медичних працівників, військовослужбовців) і в пацієнтів із груп високого ризику щодо розвитку туберкульозу.

Профілактика туберкульозу j ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД. Запорука успішної профілактики активного туберкульозу — своєчасне виявлення інфікованих Mycobacterium tuberculosis осіб. Це вимагає обов’язкового проведення туберкулінових проб у всіх осіб із груп ризику, у тому числі у ВІЛ-інфікованих. Усім ВІЛ-інфікованим з позитивними результатами туберкулінових проб і ВІЛ-інфікованим із групи ризику, в яких ці проби негативні, рекомендується профілактично приймати ізоніазид протягом 1 року. Профілактичне лікування не тільки знижує ризик розвитку туберкульозу у ВІЛ-інфікованих, а й запобігає його поширенню серед населення.

 

Інфекції, спричинені іншими бактеріями. Опортуністичні інфекції у ВІЛ-інфікованих спричинюють не тільки мікобактерії, а й інші бактерії. До таких інфекцій відносять ураження дихальних шляхів і легень, а також сепсис і гастроентерит. Такі захворювання, як сифіліс і бактеріальний ангіоматоз, при ВІЛ-інфекції часто перебігають атипово. При ВІЛ-інфекції спостерігається зниження стійкості до інкап- сульованих бактерій. Це може бути зумовлено порушенням гуморального імунітету та функцій нейтрофілів, що виникає при дії ВІЛ, чи як побічна дія лікарських засобів. Збудниками бактеріальних інфекцій у цих хворих найчастіше є Streptococcus pneumoniae та Haemophilus influenzae. Вони спричинюють бактеріальні пневмонії та синусита у ВІЛ-інфікованих.
Поширеність пневмонії та бактеріемії, спричиненої Streptococcus pneumoniae, серед ВІЛ-інфікованих відповідно в 6 і 100 разів вища, ніж серед населення в цілому. Усім ВІЛ-інфікованим показана імунізація пневмококовою вакциною (а також, можливо, вакциною проти Haemophilus influenzae типу В).

Бактеріальну інфекцію у ВІЛ-інфікованих часто спричинює Staphylococcus aureus (третина всіх випадків бактеріемії в цих хворих). Кількість носіїв Staphylococcus aureus серед ВІЛ-інфікованих у 2 рази більша, ніж серед населення в цілому. Цей мікроорганізм є збудником катетерного сепсису, ризик розвитку якого підвищується в міру зменшення кількості лімфоцитів CD4.

Staphylococcus aureus спричинює у ВІЛ-інфікованих гнійний міозит.

Кишкові інфекції, спричинені Salmonella spp., Shigella spp. і Campylobacter spp., найчастіше зустрічаються в гомосексуалістів. У ВІЛ-інфікованих вони перебігають особливо важко і часто рецидивують. Ризик зараження Salmonella typhimurium у ВІЛ-інфікованих у 20 разів вищий, ніж серед населення в цілому. Інфекція, спричинена Salmonella typhimurium, може супроводжуватися загальними симптомами (гарячкою, втратою апетиту, загальною слабістю), що спостерігаються протягом кількох тижнів. Часто, але не завжди, розвивається пронос. Діагноз встановлюють при виділенні збудника в посівах крові та калу. Сальмонельозний гастроентерит за відсутності ВІЛ-інфекції проходить без лікування, але у ВІЛ-інфікованих він часто має затяжний перебіг і рецидивує, тому потребує тривалого лікування. Хворим призначають ципрофлоксацин (усередину).

Дизентерія у ВІЛ-інфікованих перебігає важко, у 50 % випадків розвивається бактеріемія. В осіб, не інфікованих ВІЛ, вона зустрічається рідко. Збудником захворювання найчастіше є Shigella flexneri.
Серед ВІЛ-інфікованих досить поширений кампілобактеріоз. Для людини патогенними є багато видів Campylobacter, однак найчастіше збудниками захворювання є Campylobacter fetus і Campylobacter jejuni. Кампілобактеріоз проявляється болем у животі, гарячкою та проносом, можливий проктит. У мазках калу виявляють лейкоцити. Приблизно в 10 % випадків розвивається бактеріемія. Кампілобактеріоз, як і інші кишкові інфекції, у ВІЛ-інфікованих має затяжний перебіг і рецидивує, тому необхідне тривале лікування. Більшість штамів Campylobacter spp. чутливі до еритроміцину, однак відомі і стійкі штами.
На тлі ВІЛ-інфекції сифіліс у більшості випадків має типовий перебіг. Однак у ВІЛ-інфікованих частіше зустрічаються такі прояви сифілісу, як гарячка, нейросифіліс і сифілітичний нефрит, що призводить до нефротичного синдрому, а також злоякісний сифіліс із характерними ектимами, що розвиваються внаслідок некротичного васкуліту. Найчастіше сифіліс у ВІЛ-інфікованих проявляється широкими кондиломами (вторинний сифіліс). Нейросифіліс може перебігати безсимптомно або проявлятися гострим менінгітом, нейроретинітом чи інсультом.

Майже половину всіх хворих на нейросифіліс становлять ВІЛ-інфіковані. Захворюваність нейросифілісом у цій групі досягає 1,5 %. У зв’язку з вираженими імунологічними порушеннями серодіагностика сифілісу у ВІЛ-інфікованих може бути утруднена. Так, поліклональна активація В-лімфоцитів часто зумовлює несправжньопозитивні результати реакції преципітації інактивованої сироватки з кардіоліпіно- вим антигеном. У багатьох ВІЛ-інфікованих, що захворіли на сифіліс, ця реакція стає позитивною пізніше, аніж у хворих, не інфікованих ВІЛ. На тлі імунодефіциту реакція імунофлюоресценції-абсорбції може бути негативною. Оскільки серодіагностика не надійна, за підозри на сифіліс у ВІЛ-інфікованих обов’язково проводять мікроскопію в темному полі для виявлення блідих трепонем (навіть при негативній реакції преципітації інактивованої сироватки з кардіоліпіновим антигеном). Діагностика нейросифілісу при ВІЛ-інфекції також досить складна, тому цей діагноз встановлюють усім ВІЛ-інфікованим
з   неврологічною симптоматикою, позитивною реакцією преципітації інактивованої сироватки з кардіоліпіновим антигеном (навіть при негативній реакції преципітації цим антигеном). Оскільки сифіліс у ВІЛ- інфікованих не завжди піддається лікуванню і може рецидивувати, то багатьом хворим лікування доводиться проводити повторно. У таких випадках слід запідозрити нейросифіліс. При високій імовірності цього діагнозу призначають бензилпеніцилін у високих дозах внутрішньовенно.
У ВІЛ-інфікованих часто зустрічаються інфекції, спричинені Bartonella spp. Це дрібні грамнегативні бактерії, схожі на рикетсії. Вони спричинюють бактеріальний ангіоматоз, феліноз і окопну гарячку.
Бактеріальний ангіоматоз, збудником якого найчастіше є Bartonella henselae, проявляється розростанням судин з ураженням шкіри, що нагадує саркому Капоші. При бактеріальному ангіоматозі, на відміну від саркоми Капоші, часто спостерігаються загальні симптоми, а уражені ділянки шкіри болючі. У процес можуть утягуватися лімфатичні вузли, печінка, селезінка, кістки, серце, ЦНС, дихальні шляхи й травний канал. Бактеріальний ангіоматоз у ВІЛ-інфікованих зазвичай розвивається на тлі вираженого імунодефіциту, коли кількість лімфоцитів CD4 у середньому становить 60 в 1 мкл.
Феліноз проявляється появою папули в місці проникнення збудника. Через кілька тижнів з’являється загальна слабість, збільшуються регіонарні лімфатичні вузли.
Bartonella quintana, переносником якої є воші, спричинює окопну гарячку, а також ендокардит, лімфаденіт і бактеріальний ангіоматоз.
Грибкові інфекції. Пневмоцистоз — це одна з найпоширеніших опортуністичних інфекцій у ВІЛ-інфікованих (збудник — Pneumocystis carinii). Останніми роками з впровадженням нових методів профілактики й лікування пневмоцистозу його поширеність дещо знизилася. Пнев- моцистна пневмонія розвивається приблизно в половини ВІЛ-інфікованих, а у 20 % хворих вона є першим клінічним проявом СНІДу.
Через поширення СНІДу Pneumocystis carinii усе частіше стає причиною розвитку негоспітальної пневмонії. Завдяки впровадженню нових методів діагностики й лікування летальність при пневмоцистній пневмонії, що виникла вперше, останніми роками дещо знизилася. Шлях передачі інфекції невідомий. Імовірно, до розвитку захворювання призводить реактивація латентної інфекції. Однак не можна виключити, що захворювання виникає внаслідок ослаблення імунітету. Випадки лікарняного пневмоцистозу вкрай рідкі, стандартних рекомендацій щодо його профілактики поки що немає. Вважають, що осіб із групи ризику щодо розвитку пневмоцистної пневмонії (наприклад, ВІЛ-інфікованих, в яких кількість лімфоцитів CD4 становить менше ніж 200 в 1 мкл) не слід поміщати в палату, де перебувають хворі на цю недугу. У міру зменшення кількості лімфоцитів CD4 ризик розвитку пневмоцистної пневмонії збільшується. Він особливо високий у ВІЛ- інфікованих, котрі вже перенесли пневмоцистну пневмонію, а також у тих хворих, в яких кількість лімфоцитів CD4 менша, ніж 200 в 1 мкл. Без профілактичного лікування пневмонія рецидивує протягом 6 міс у 31 % і протягом року — у 66 % ВІЛ-інфікованих.
Якщо кількість лімфоцитів CD4 перевищує 200 в 1 мкл, то ризик рецидиву пневмоцистної пневмонії протягом 6 міс становить 0,5 %. У зв’язку з високим ризиком пневмоцистної пневмонії та її рецидивів усім ВІЛ-інфікованим, що перенесли це захворювання, і всім хворим, в яких кількість лімфоцитів CD4 становить менше ніж 200 мкл (або менше ніж 15 % від загальної кількості лімфоцитів), проводять профілактичне лікування.
Типові симптоми пневмоцистної пневмонії — гарячка й кашель (непродуктивний або з невеликою кількістю білого мокротиння). Можливий гострий біль за грудниною, що посилюється під час вдиху. У важких випадках спостерігаються задишка під час фізичного навантаження, загальна слабість і зменшення маси тіла.
У хворих, не інфікованих ВІЛ, пневмоцистна пневмонія часто має блискавичний перебіг. У ВІЛ-інфікованих вона характеризується млявим перебігом і слабко вираженою симптоматикою. Діагноз удається встановити лише через кілька тижнів після початку захворювання. Пневмоцистну пневмонію слід запідозрити в усіх ВІЛ-інфікованих, в яких кількість лімфоцитів CD4 становить менше ніж 200 в 1 мкл і спостерігаються гарячка, схуднення, симптоми ураження легень.
Фізикальне дослідження при пневмоцистній пневмонії на тлі BIJI- інфекції малоінформативне і не завжди дозволяє виявити ознаки, характерні для пневмонії. Під час аускультації іноді можна виявити незначне ослаблення дихальних шумів. Вислуховуються сухі хрипи, особливо при поєднанні пневмоцистної пневмонії з іншими хворобами легень. Фізикальні ознаки ущільнення легеневої тканини відсутні. Рентгенологічна картина на ранніх стадіях пневмоцистної пневмонії без змін. Згодом у більшості хворих у легенях виявляють двобічну сітчасту перебудову легеневого малюнка. Затемнення в ділянці коренів легень (характерні для пневмоцистної пневмонії в пацієнтів, не інфікованих ВІЛ) також відсутні.
Якщо пневмоцистна пневмонія виникає в пацієнтів, яким призначені профілактичні інгаляції пентамідину, то іноді спостерігається утворення каверн у верхніх частках легень (як при туберкульозі). Зрідка виявляють затемнення, що охоплюють частку легені, і плевральний випіт.
Приблизно у 2 % хворих пневмоцистна пневмонія ускладнюється пневмотораксом. Це ускладнення більш характерне для рецидивів пневмонії, а також якщо захворювання виникло на тлі профілактичних інгаляцій пентамідину, оскільки в цих випадках підвищений ризик утворення каверн у верхніх частках легень.
Летальність при пневмоцистній пневмонії, ускладненій пневмотораксом, становить близько 10 %.
Лабораторні ознаки неспецифічні. Часто виявляють незначний лейкоцитоз. При цьому слід ураховувати, що для ВІЛ-інфікованих характерне зменшення кількості лейкоцитів до 1500—3000 в 1 мкл, тому його підвищення до 4000—6000 в 1 мкл можна розцінювати як лейкоцитоз. Під час біохімічного аналізу крові часто виявляють підвищення активності лактатдегідрогенази (ЛДГ), під час дослідження газів крові — зниження Ра02 і збільшення РаСO2.

Остаточний діагноз встановлюють при виявленні цист трофозоїтів чи збудника в мокротинні або в матеріалі, отриманому під час бронхо- альвеолярного лаважу, трансбронхіальної або відкритої біопсії легені.
На тлі профілактичних інгаляцій пентамідину вміст збудника в досліджуваних пробах знижується, імовірність його виявлення також зменшується.
Останнім часом для виявлення ДНК Pneumocystis carinii в досліджуваному матеріалі почали застосовувати ПЛР. Цей метод більш чутливий, ніж мікроскопія забарвлених препаратів. Пневмоцистну пневмонію необхідно диференціювати з цитомегаловірусною пневмонією, неспецифічною інтерстицільною пневмонією, туберкульозом легень і саркомою Капоші.
У BIJI-інфікованих спостерігається і позалегеневий пневмоцистоз. Він може бути зумовлений гематогенною дисемінацією збудника, а також первинною інфекцією.
Найчастіше зустрічається первинний пневмоцистний отит. У хворого з’являється поліпоподібні утворення в зовнішньому слуховому ході. Іноді процес поширюється на середнє вухо й соскоподібний відросток. На оглядових рентгенограмах черепа виявляють характерні зміни. Хворі скаржаться на біль у вусі й зниження слуху. Середній отит більше ніж у половини випадків супроводжується перфорацією барабанної перетинки. Більшість інших форм позалегеневого пневмоцистозу виникають не як первинна інфекція, а за наявності пневмоцистної пневмонії в анамнезі.
Хоріоїдит виявляють випадково під час планового офтальмологічного обстеження або обстеження хворого на цитомегаловірусний ретиніт. На судинній оболонці очей виявляють множинні опуклі бляшки жовтуватого кольору. їх часто плутають з ексудатами на очному дні, характерними для ВІЛ-інфекції. Перебіг хоріоїдиту часто буває безсимптомним.
Пневмоцистоз може уражувати й інші органи: лімфатичні вузли, селезінку, печінку, нирки, підшлункову залозу, серце, щитоподібну залозу, надниркові залози. Ураження печінки, нирок і селезінки може перебігати безсимптомно. Звапнені кістозні утворення в цих органах виявляють під час комп’ютерної томографії чи ультразвукового дослідження. Описано випадки гіпоплазії кісткового мозку, кишкової непрохідності і некротичного васкуліту.

Зміст

Читайте так же:

Did you find apk for android? You can find new Free Android Games and apps.