[sape_tizer]
Want create site? Find Free WordPress Themes and plugins.

Зміст

Хірургичні методи на сучасному рівні фтизіатричної науки посідають важливе місце в комплексному лікуванні хворих на туберкульоз легень. Вперше хірургічна допомога хворим на туберкульоз здійснена в середині XVIII століття шляхом розсічення каверни і наступного відкритого лікування. Але неефективність цього методу не дозволила його широко застосовувати.
У середині XIX ст. К.Форланіні вперше застосував метод введення в плевральну порожнину повітря (лікувальний штучний пневмоторакс) для лікування хворих на туберкульоз легень. Терапевтична дія штучного пневмотораксу пояснюється функціональним спокоєм колабованої легені. Повітря в плевральну порожнину вводять через прокол грудної стінки голкою. У здорової людини плевральна порожнина є капілярною щілиною з серозною рідиною, від'ємним тиском через еластичну тягу легень. Під час вдиху від'ємний тиск наростає, під час видиху — знижується. Штучний пневмоторакс накладається спеціальним пневмотораксним апаратом, який складається з двох скляних резервуарів, заповнених рідиною і з'єднаних між собою гумовою трубкою. Один резервуар з'єднаний з водним манометром і далі через гумову трубку з голкою, якою проколюють грудну стінку для введення повітря в плевральну порожнину. Під час першого продування вводять 200- 250 мл повітря. У міру всмоктування його через 5-6 днів роблять повторне продування. Тривалість лікування штучним пневмотораксом 5-6 місяців, рідше 1 рік. В цей період хворий повинен отримувати протитуберкульозні препарати. Показанням для штучного пневмотораксу є деструктивний туберкульоз легень із свіжою еластичною каверною без фіброзних змін в легеневій тканині.
Ускладнення — підшкірна емфізема, коли під час інсуфлікації кінчик голки знаходиться в підшкірній жировій клітковині, і повітряна емболія після попадання повітря в кровоносну судину. Профілактика — суворе дотримання правил інсуфляції повітря в плевральну порожнину.
При наявності спайок між листками плеври легеня частково спадається, що перешкоджає загоєнню каверни. У таких випадках необхідна операція торакокаустика, запропонована Якобсоном. Операцію виконують за допомогою троакара, торакоскопа і торакокаутера. По середньоаксилярній лінії, в 5-6 міжребер'ї, троакаром роблять вхід в плевральну порожнину.Торакоскоп дозволяє візуально обстежити плевральну порожнину, уточнити місце і характер спайок. За допомогою петлі торакокаутера перепалють спайки.
Пневмоперитонеум — введення повітря в черевну порожнину для іммобілізації нижніх часток легень, підвищення рівня і обмеження рухомості діафрагми. Для введення повітря у черевну порожнину голкою, під'єднаною до пневмотораксного апарату, біля латерального краю прямого м'яза — на рівні пупка або на 3-4 см нижче від нього роблять прокол шкіри, підшкірної клітковини і очеревини. Коливання манометра синхронне із дихальними рухами. Вводять 600- 800 мл повітря. Повітря піднімає діафрагму, відтаскаючи печінку, шлунок і селезінку донизу. Інсуфляції здійснюють один раз в 10-15 днів. Показання — кавернозний і інфільтративний туберкульоз, локалізований в нижніх відділах, дисемінований туберкульоз легень після резекції легень або зменшення об'єму грудної порожнини, при легеневих кровотечах, крім того, пневмоперитонеум можна застосовувати з метою диференціальної діагностики діафрагмальних гриж, піддіафрагмальних патологічних утворів.
Хірургічні методи лікування хворих на легеневий туберкульоз поділяють на радикальні, колапсохірургічні і проміжні операції.
До радикальних операцій відносять всі види резекцій легень, пневмоектомію, лобектомію, сегментектомію, комбіновані резекції. Радикальні операції проводять з метою видалення з організму основного фокуса захворювання і джерела інфекції. Радикальні операції застосовують хворим, які отримали протягом 4-6 місяців курс інтенсивної етіотропної терапії, що не призвела до загоєння каверни. Після операції, для досягнення вилікування, потрібно продовжити закріплюючу етіотропну терапію ще на 4-5 місяців.
Колапсохірургічні операції — це операції на діафрагмальному нерві, торакопластика і екстраплевральний пнев- моліз з наступними екстраплевральним пневмо- або олеотораксом. При колапсохірургічних операціях основний патологічний фокус з організму не видаляється. За допомогою хірургічного втручання створюють умови для спадання стінок каверни з наступним її загоєнням.
До проміжних (інших) операцій відносять кавернотомію, дренаж каверни, перев'язування бронха, перев'язування легеневої артерії, плевректомію, декортикацію легені, видалення збільшених внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.
Сучасна хірургія туберкульозу характеризується широким застосуванням резекцій уражених частин легені. Це стало можливим завдяки вдосконаленню хіміотерапії, розвитку хірургічної техніки, анестезіології і реанімації. Різко знизилась небезпека і підвищилась ефективність хірургічного лікування. Виникла нова спеціальність — фтизіохірургія, яка забезпечує половину всіх операцій на легенях. Ефективність резекційної хірургії туберкульозу легень складає більше 90 %.
При призначенні хірургічного лікування хворим на туберкульоз легень потрібно враховувати форму туберкульозу, його поширеність, ефективність раніше проведеної хіміотерапії, функцію органів дихання, кровотоку, печінки, нирок. Питання вирішується індивідуально. Хворим, що вперше захворіли, хірургічне лікування застосовують, коли припинилась позитивна динаміка процесу під впливом хіміотерапії, але не раніше 4-6 місяців від початку лікування.
Виділяють прямі, розширені і життєві показання для хірургічного лікування.
Прямі показання для резекції легені виникають у хворих з обмеженими процесами (туберкульома, невелика каверна, вогнищевий туберкульоз з розпадом), коли тривала хіміотерапія дала значний ефект, але залишились структурні зміни, що не піддаються подальшому зворотному розвитку.
Розширені показання до резекції легені виникають у хворих на хронічні форми туберкульозу (фіброзно-кавернозний, циротичний, дисемінований з розпадом), при наявності резистентних МБТ, поєднанні туберкульозу з іншими захворюваннями (пухлини легень, гнійні захворювання, цукровий діабет, алкоголізм).
Життєвими показаннями для резекції легені є процеси в легенях, які за характером клініко-лабораторних проявів або наявних ускладнень (казеозна пневмонія, хронічна емпієма плеври після спонтанного пневмотораксу, ре- цидивуючі легеневі кровотечі, прогресування процесу в умовах тривалої хіміотерапії) становлять безпосередню загрозу для життя людини.
Залежно від об'єму видалення легені виділяють економні (крайові, сегментарні) резекції, лобектомії, білобектомії, і пневмонектомії.
Економні резекції застосовують при обмежених (малих) формах туберкульозу легень — вогнищевий, тубер- кульома і малі каверни. Виконують сегментектомію, клиноподібну, крайову і поверхневу резекції. Більшість економних резекцій виконують за допомогою зшивного апарату для накладання механічного шва з танталових скріпок. Ефективність економних резекцій складає 95 % і більше.
Резекція однієї або двох часток проводиться при більш важких формах туберкульозу і при поширених процесах: кавернозний, фіброзно-кавернозний туберкульоз з ураженням однієї або двох часток, великі туберкульоми з інкапсульованими вогнищами, цироз частки.
Резекція всієї легені — пневмонектомія — вимушена операція при виключно однобічних ураженнях — фіброзно-кавернозний туберкульоз з широким обсіюванням і бронхоектазами, емпіємою плеври. Ефективність пневмонектомії досягає 85-95 %, летальність не більше 1 %.
Реабілітація після економних резекцій легені триває близько 1 місяця, після лобектомії — 2-3 місяці і після пневмонектомії — 3-5 місяців. За цей час настає функціональна реабілітація і відновлюється працездатність. Після пневмонектомій функціональна реабілітація дещо гірша, а фізичні навантаження мають бути обмеженими.

Торакопластика — зменшення об'єму грудної порожнини після резекції ребер з метою зменшення еластичного напруження легеневої тканини. В колабованій легені створюються умови для спадання каверни, стимулюються процеси фібротизації. Торакопластику роблять у випадках, показаних для резекції легені, але коли є протипоказання до радикальної операції — низька функція легень і серцево-судинної системи, вогнищеве обсіювання в протилежній легені. Торакопластику не слід застосовувати, коли в стінках каверни визначаються виражені фіброзні розростання, при локалізації каверн в нижніх частках, при туберкульозі бронхів і ураженні інших органів та систем.
Екстраплевральний пневмоторакс і олеоторакс застосовують у випадках, коли неможливо накласти штучний пневмоторакс внаслідок облітерації плевральної порожнини. Операція полягає в хірургічному розшаруванні легені, покритої зрощеними листками парієтальної і вісцеральної плеври, від внутрішньогрудної фасції. В подальшому створюється екстраплевральна порожнина, в яку регулярно протягом 9-12 місяців вводиться повітря через пневмотораксний апарат. З метою тривалого тиску на уражену частку легені в екстраплевральну порожнину вводять стерильний вазелін терміном на 2-3 роки. Показаннями для операції екстраплеврального пневмолізу є: обмежений кавернозний і фіброзно-кавернозний туберкульоз з великою каверною і облітерованою плевральною порожниною.
Проводять дренування великих і гігантських каверн. Суть операції зводиться до введення через троакар гумового дренажу в порожнину каверни. Через дренажну трубку регулярно проводять аспірації гнійних мас з наступним промиванням дезінфікуючими розчинами і введенням в каверну туберкулостатичних препаратів. Аспірації проводять щоденно 30-40 хвилин протягом 4-5 місяців. Операція частіше є проміжним заходом до наступної торакопластики, яку є можливість зробити в кращих умовах з меншою травматичністю.

 

Кавернотомія — розтин з наступним відкритим лікуванням гігантських каверн з ригідними стінками. Вона виконується у випадках, коли каверна є основним джерелом інтоксикації і прогресування туберкульозу, а іншу радикальну операцію неможливо виконати через поширеність процесу, низьку функцію дихання і серцево-судинної системи.
Під час підготовки до операції необхідно точно з'ясувати локалізацію каверни. Відкрите лікування каверни забезпечує очищення стінок від казеозних мас, зменшення інтоксикації. Хворий перестає виділяти МБТ. Після 5-6 тижнів необхідно провести другий етап — торакопластику і м'язову пластику каверни.

Кавернопластика — одномоментна операція, яка включає розтин каверни, очищення стінок від казеозних мас, електрокоагуляцію, зшивання вічка дренуючого бронха і зшивання порожнини.

Торакотомія — утворення в грудній стінці "віконця" для відкритого лікування емпієми плеври. Операція полягає в резекції 2-3 ребер, розтині порожнини плеври і пришиванні країв шкіри до глибоких шарів рани. Через "віконце" проводять промивання і тампонаду порожнини, опромінювання лазером і ін.

Плевректомія (декортикація легені) застосовується для видалення всього плеврального мішка з гноєм, казеозними масами, фібрином. Відкладання на листки плеври фібрину у хворих на хронічну емпієму призводить до утворення нашарувань товщиною 2-3 см, які є стінкою емпіємного мішка. Після його видалення легеня звільняється від фіброзного панцира, має можливість розправитись і заповнити грудну порожнину, відновити дихальну функцію.

Зміст

Читайте так же:

Did you find apk for android? You can find new Free Android Games and apps.