[sape_tizer]
Want create site? Find Free WordPress Themes and plugins.

Зміст

Туберкульоз легень, внутрішніх лімфатичних вузлів і плеври належить до найбільш поширених захворювань органів дихання. Серед усіх форм туберкульозу вони становлять 92-94 %. Несвоєчасна діагностика туберкульозу органів дихання нерідко призводить до інвалідності та смерті хворих.
Незважаючи на нові методики, які запроваджені в пульмонологічних клініках в останні роки, розбіжність між клінічними і патологоанатомічними діагнозами ще сьогодні сягає 20 % і більше. Аналіз розбіжності діагнозів показав, що причини допущених помилок об'єктивні (нестача обладнання і оснащення клінік, а також недостатнє фінансування проведення повноцінного обстеження хворого), і суб'єктивні (недостатня підготовка клініки, низькі культура закладу та кваліфікація лікаря). Об'єктивні фактори лежать в сфері діяльності фінансових органів, і від нас не залежать, суб'єктивні повністю залежать від медиків. Застосування сучасних лабораторних, інструментальних та апаратних методів досліджень, безумовно, сприятиме покращенню діагностики та диференціальної діагностики захворювань органів дихання. Сучасна діагностика та диференціальна діагностика у фтизіопульмонології побудована на використанні досягнень класичної медицини і включає клінічні, рентгенологічні і ендоскопічні методики. З метою верифікації патологічного процесу проводять бактеріологічне, цитологічне і гістологічне дослідження патологічного матеріалу, отриманого під час бронхоскопії, торакоскопії, або пункції патологічного утворення. Опитування, об'єктивне, лабораторне, рентгенологічне та інструментальне обстеження проводять з використанням сучасних комп'ютерних програм, оптиковолоконної апаратури, УЗД, лазерних пристроїв, магнітнорезонансної апаратури тощо.
Діагностика і диференціальна діагностика починається зі збору анамнезу захворювання. Лікар розпитує хворого про прояви захворювання, умови життя (побуту та праці), перенесені захворювання, шкідливі звички та інші медико-соціальні фактори, регулярність флюорографічних обстежень. Потрібно уточнити прояви хвороби, її початок (гострий, підгострий, поступовий, безсимптомний), перебіг, лікування та його наслідки. Потім лікар аналізує виявлені симптоми, об'єднує їх в синдроми.
При наявності комп'ютерів з автоматизованою програмою диференціальної діагностики захворювань органів дихання пацієнт залучається до роботи з комп'ютером. Автоматизоване збирання анамнезу скорочує час обстеження, віддиференційовує необхідну для встановлення діагнозу інформацію, полегшує працю лікаря і об'єктивізує отримані дані.
При легеневій патології патогномонічних ознак якогось конкретного захворювання немає. Орієнтовно виділяють два синдроми — синдром загальної інтоксикації і легеневий синдром.
Синдром інтоксикації може бути при туберкульозній інтоксикації, хронічних тонзилітах, хронічному запаленні придаткових порожнин носа, ревматизмі, хронічному холециститі, глистній інвазії. Симптоми туберкульозної інтоксикації — швидка втомлюваність, слабість, зниження апетиту, схуднення, постійна субфебрильна температура тіла або періодичне її підвищення до 37,1 — 37,5°С. деколи відмічається блідість шкіри, особливо при хронічному перебізі захворювання, злегка збільшуються периферичні лімфатичні вузли (мікрополіаденопатія). Може також збільшуватись печінка, рідше — селезінка. В аналізі крові — помірний лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, в лейкограмі зсув вліво, лімфопенія, моноцитоз. Важливе значення для діагностики інтоксикації туберкульозної природи має наявність сімейного контакту з хворим на туберкульоз, віраж або гіперергічна реакція на пробу Манту з 2 ТО і відсутність позитивного ефекту від неспецифічного лікування. Синдром туберкульозної інтоксикації наростає повільно, перебігає тривало і мало або зовсім не корегується після застосування неспецифічної терапії. Інтоксикаційні синдроми нетуберкульозної етіології, як правило, корегуються або повністю ліквідуються після застосування засобів неспецифічного впливу.
Другим за значимістю для проведення диференціальної діагностики є легеневий синдром, який включає кашель, задишку, виділення харкотиння, іноді крові/ Але перед тим як оцінювати легеневий синдром, потрібно дати загальну оцінку хворому: положення хворого, його тіло- будова, стан живлення, тип грудної клітки, наявні викривлення і деформації, шкірні покриви і слизові, набряки, психічний стан.
Правильне трактування характеру кашлю і харкотиння іноді дозволяє безпосередньо наблизитись до діагнозу. Для туберкульозу на початку захворювання характерне так зване "покашлювання", потім більш постійний сухий кашель. У міру прогресування процесу з'являється слизово-гнійне харкотиння. Поодинокі "плювки" переходять у значну кількість харкотиння. При гострих бронхітах кашель з перших днів захворювання є катаральним, тобто викликається масами серозного харкотиння, при крупозній пневмонії кашель з виділенням "іржавого" харкотиння, при бронхокарциномах — біль в грудях, постійний кашель, поодинокі плювки харкотиння з прожилками крові. Мікроскопічне дослідження нативного мазка харкотиння має іноді вирішальне значення для верифікації захворювання. Можна виявити клітинні, волокнисті і кристалічні утворення. Плоский епітелій характерний для запальних процесів ротової порожнини. Лейкоцити, циліндричний епітелій виявляють при гострих запальних процесах верхніх дихальних шляхів, бронхітах, нападах бронхіальної астми. Макрофаги — клітини ретикуло-гістоцитарного походження — виявляють при пневмоніях, бронхітах, пневмоконіозах, гемосидерозах (клітини серцевих вад), інфаркті легені і при застійних явищах в малому колі кровообігу. Еритроцити зустрічаються при захворюваннях різної етіології, ускладнених кровохарканням а також при інфаркті легені, застійних явищах, аспергільомі, бронхокарцино- мі. Еластичні волокна свідчать про розпад легеневої тканини при туберкульозі, абсцесах, бронхокарциномі. Фібринозні волокна характерні для хронічних бронхітів, актиномікозу, затихаючого туберкульозу. Спіралі Куршмана, еозинофіли, кристали Шарко-Лейдена знаходять при бронхіальній астмі, астмоїдних бронхітах, при глис- тній інвазії. Кристали гематоїдину свідчать про некроз і обширні крововиливи в легеневій тканині, кристали холестерину — про хронічний туберкульоз, бронхокарци- ному, ехінококоз, хронічний абсцесс.
З метою верифікації процесу в легенях в пульмоно- логічній клініці обов'язковим є дослідження харкотиння після спеціального забарвлення під мікроскопом з імерсійною системою. Харкотиння забарвлюють за методикою Романовського-Гімзи для виявлення клітин крові в харкотинні, за методом Грама — для виявлення патогенної бактеріальної флори, за Цілем-Нільсоном — для виявлення МБТ, за Маєм-Грюнвальдом або заЛейшманом — для виявлення клітин злоякісного росту. Слід пам'ятати, що на всіх етапах протитуберкульозна хіміотерапія може ускладнитись дисбактеріозом або кандидомікозом. Тому необхідно проводити дослідження харкотиння на наявність грибків. Дріжджові грибки, при наявних клінічних проявах, свідчать про кандидомікоз, а пліснявоподібні і променисті грибки — про актиномікоз.
Вогнищевий та інфільтративний туберкульоз серед всіх форм туберкульозу легень виявляють у 30-35 % хворих. Виділяють круглі хмароподібні інфільтрати, перистисуріти, лобіти і казеозну пневмонію. Діагностика вогнищевого та інфільтративного туберкульозу легень грунтується на даних клініко-рентгенологічного, лабораторного і бактеріологічного дослідженнь харкотиння. При наявності розпаду МБТ виявляють у 95-100 % хворих.
Від пневмонії інфільтративний туберкульоз відрізняється рядом ознак. Пневмонія починається гостро, із високою температурою тіла (до 39-40 °С), лихоманкою, задишкою, головним болем. Часто спостерігають ларингіт, трахеїт. Початок інфільтративного туберкульозу підгострий або поступовий. Покашлювання з виділенням незначної кількості серозно-гнійного харкотиння, слабкість, субфебрильна температура, потовиділення, зниження апетиту. При пневмонії перкуторно виявляють притуплення легеневого звуку, жорстке або бронхіальне дихання, вологі хрипи, крепітацію. Пневмонія локалізується переважно в нижніх відділах, туберкульоз — у верхніх задніх сегментах. Рентгенологічно для пневмонії характерна інтенсивна гомогенна тінь і виражена реакція плеври. При інфільтративному Туберкульозі виявляють різноманітні інфільтрати на фоні вогнищ неоднорідного характеру з "доріжкою" до кореня легень (рис. 116, 117). При туберкульозі відзначають помірний лейкоцитоз до 15,0×109 г/л, ШОЕ до 25-30 мм/год, зсув нейтрофілів вліво, лімфопенію, моноцитоз. При пневмонії лейкоцитоз 15,0-20,0х109 г/л, ШОЕ 25-40 мм/год.
Еозинофільний легеневий інфільтрат виникає під впливом алергенів, клінічні прояви частіше відсутні може починатися підгостро. Синдром інтоксикації виражений помірно, сухий кашель, іноді з виділенням невеликої кількості серозного харкотиння. Рентгенологічно — невелика

 

 

 

 

 

 

 

Двобічна великовогнищева бронхопневмонія. Плямисті тіні в обох легенях, переважно в середніх відділах
Рис. 116. Двобічна великовогнищева бронхопневмонія. Плямисті тіні в обох легенях, переважно в середніх відділах.

 

 

 

Круглий фокус неспецифічної пневмонії в середніх відділах лівої легені

Рис. 117. Круглий фокус неспецифічної пневмонії в середніх відділах лівої легені.

 

малоінтенсивна тінь з нечіткими контурами, різної форми. Оточуюча легенева тканина не змінена (рис. 118). Характерною ознакою є швидке зникнення клінічних симптомів і рентгенологічних змін протягом декількох днів. У частини хворих захворювання має рецидивуючий перебіг, а ИВ рентгенологічно виявляються "летуючі" інфільтрати.
Інфільтративний туберкульоз слід диференціювати з периферичним раком легені, що має пневмонієподібну тінь, ускладненого ателектазом частини легені внаслідок обтурації бронха. Важливе значення має рентгенограма у боковій проекції, томограма і бронхологічне обстеження, під час якого збирається бронхіальний секрет для цитологічного, а також біоптат для гістологічного досліджень. При туберкульозі знаходять епітеліоїдні і гігантські клітини Пирогова-Ланганса і МБТ, при пухлині — атипові, дегенеративні клітини циліндричного війчастого епітелію і клітини злоякісного росту.

Після виявлення круглих інфільтратів, туберкульоми, заповненої каверни або інших кулястих утворів потрібно негайно провести диференціальну діагностику для верифікації характеру захворювання. Для цього проводять бронхоскопію з цитологічним і гістологічним дослідженнями біоптата, комп'ютерну томографію, бронхографію (рис. 119, 120). Якщо діагноз після проведеного обстеження встановити не вдалось, а підозра на злоякісну пухлину не відкинута, необхідно виконати діагностичну торакотомію, під час якої проводиться експрес-діагностика (цитологічне і гістологічне дослідження патологічного матеріалу, взятого з ураженого місця) і залежно від одержаних результатів, верифікується діагноз, вирішується подальша тактика.

 

 

 

 

Рентгенограма. Бронхокарцинома лівого головного бронха. Тінь серця зміщена вліво, частковий ателектаз
Рис. 119. Рентгенограма. Бронхокарцинома лівого головного бронха. Тінь серця зміщена вліво, частковий ателектаз  

                                                           

Рентгенограма. Застійна легеня у хворого з декомпенсованою комбінованою вадою серця.

Рис. 121. Рентгенограма. Застійна легеня у хворого з декомпенсованою комбінованою вадою серця.

 

Велику групу складають захворювання з локалізацією в ділянці коренів легені та середостіння. Зміна структури коренів виявляється при туберкульозі внутішньогрудних лімфатичних вузлів, при прикореневих пневмоніях, центральній бронхокарциномі, лімфогра- нульоматозі (рис. 121, 122), лімфосаркомі, саркоїдозі І ступеня, пневмоконіозах, тимомі та ін. Диференціальна діагностика проводиться у фтизіопульмонологіч- них або онкологічних клініках. Опитування, огляд, пальпація і фізикальні методи, разом з лабораторним, рентгенологічним дослідженнями є необхідною частиною обстеження, тому що дозволяють визначити подальшу тактику (рис. 123). Знаходження в харкотинні МБТ або клітин злоякісного росту верифікує діагноз і є підставою для специфічного лікування. При від'ємних результатах необхідно провести трахеобронхоскопію, комп'ютерну томографію, цитологічне дослідження пунктату кісткового мозку або лімфатичного вузла.

 

 

 

Рентгенограма. Лімфогранульоматоз внутріиіньогрудних лімфатичних вузлів і легень.

Рис. 122. Рентгенограма. Лімфогранульоматоз внутріиіньогрудних лімфатичних вузлів і легень.

 

 

 

 

Рентгенограма. Метастатичний карциноматоз легень. Дрібновогнищеві зміни в середніх і нижніх відділах легень. Корені значно розширені
Рис. 123. Рентгенограма. Метастатичний карциноматоз легень. Дрібновогнищеві зміни в середніх і нижніх відділах легень. Корені значно розширені.

 

З імунологічних тестів для туберкульозу є характерним помірне пригнічення клітинного імунітету, підвищена чутливість до туберкуліну, зниження активності лімфоцитів під впливом кортикостероїдів, помірні аутоімунні реакції. При неспецифічних процесах є пригнічення клітинного імунітету і напруження гуморального, зменшення ІgA і збільшення ІgМ ІgО, часті аутоімунні реакції.

Дисемінований туберкульоз легень слід диференціювати з вогнищевою пневмонією, саркоїдозом легень, пневмоконіозами, карциноматозом тощо (рис. 124).
Дисемінований туберкульоз може початись гостро (міліарна форма), але переважно розвивається поступово, як саркоїдоз, пневмоконіоз і карциноматоз. Найгостріший перебіг має пневмонія. Задишка найбільш виражена при міліарному туберкульозі та пневмоконіозах. На відміну від пневмонії, при дисемінованому туберкульозі кашель турбує менше, є покашлювання. Харкотиння виділяється в більшій кількості, ніж при пневмонії. Для пневмонії характерною є фебрильна температура, для дисемінованого туберкульозу — субфебрильна. В аналізі крові при дисемінованому туберкуьозі поміркований лейкоцитоз до 12×109 /л, ШОЕ — до 20 мм/год., при пневмонії високий лейкоцитоз і збільшена ШОЕ.

 

Рентгенограма. Синдром легеневої дисемінації. Вогнища різної величини, великої інтенсивності, з чіткими контурами, переважно в середніх відділах легень — цистоцеркоз легень.

Рис. 124. Рентгенограма. Синдром легеневої дисемінації. Вогнища різної величини, великої інтенсивності, з чіткими контурами, переважно в середніх відділах легень — цистоцеркоз легень.

 

Рентгенологічні відмінності наступні: при дисемінованому туберкульозі вогнища ураження розміщені симетрично, переважно у верхніх і кортикальних відділах обох легень. Корені структурні. При саркоїдозі вогнища більш інтенсивні, розміщені в середніх відділах легень, не мають схильності до злиття, лімфатичні вузли трахео-бронхіального дерева збільшені, пухлиноподібні, з чіткими краями. При пневмонії вогнища інтенсивні, зливного характеру, гомогенні, розташовані в середніх і нижніх відділах, при карциноматозі вогнища меншої інтенсивності, розташовані по всій легеневій тканині. При пневмоконіо- зах на рентгенограмі знаходять поліморфні вогнища на фоні пневмосклерозу в середніх відділах, біля фіброзно змінених, розширених коренів (рис. 105).
При диференціальній діагностиці дисемінованого туберкульозу і саркоїдозу необхідно враховувати такі відмінності (рис. 125). Саркоїдоз — це системне ураження легень, лімфатичної системи, кісток, шкіри, печінки, серця і ін. При бронхоскопії на слизовій бронхів виявляють саркоїдні гранульоми, гіперемію судин. При цитологічному дослідженні пунктату збільшених лімфатичних вузлів виявляють лімфоцити, епітеліоїдні та гігантські клітини без казеозу і не виявляють МБТ. У крові гіперкальціємія, збільшення лімфоцитів і рівня глобулінів. На відміну від дисемінованого туберкульозу, при карциноматозі є типовий гострий початок, висока температура тіла, туберкулінові проби негативні, цитологічно в харкотинні або біоптаті виявляють ракові клітини, для пневмоконіозу характерним є професійний анамнез, відсутня інтоксикація, поступовий розвиток хвороби з вираженим синдромом дихальної недостатності.

 

 

Рентгенограма. Саркоїдоз внутріиіньогрудних лімфатичних вузлів.
Рис. 125. Рентгенограма. Саркоїдоз внутріиіньогрудних лімфатичних вузлів.

 

Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень слід диференціювати з повітряною кістою легень, хронічним абсцесом, бульозною емфіземою. Диференціальна діагностика проводиться з урахуванням клінічних ознак, проявів специфічної інтоксикації, анамнезу і даних рентгено-лабораторного обстеження. Згадані захворювання відрізняються за рентгенологічнми ознаками (рис. 126).
Туберкульозна порожнина має товсту стінку (2-5 мм) із щільними вогнищами в ній або поряд в легеневій тканині. Локалізується переважно в задньо- верхніх сегментах. При абсцесі стінка 4-5 мм, при кісті- 1-2 мм, локалізовані вони в нижньо-вентральних сегментах. Обов'язковими є клінічне, бактеріологічне і цитологічне дослідження харкотиння, бронхоскопія, бронхографія, УЗД.

 

Рентгенограма. Абсцедуюча лівобічна пневмонія. У середніх відділах — порожнина розпаду з горизонтальним рівнем рідини
Рис. 126. Рентгенограма. Абсцедуюча лівобічна пневмонія. У середніх відділах — порожнина розпаду з горизонтальним рівнем рідини.

Зміст

Читайте так же:

  • 3_3_ Специфічна профілактика Зміст Специфічну профілактику туберкульозу проводять вакциною БЦЖ.   Рис. 18. Французи Альберт Кальмет, Каміл Герен у 1921 році дали медицині ефективний […]
  • 16.3. Патогенетична терапія Зміст Патогенетична терапія спрямована на корекцію порушень в організмі, які виникають у зв'язку із специфічними запальними процесами. Застосовують засоби для […]
  • 7.1.1. Туберкульозна інтоксикація Зміст Рання туберкульозна інтоксикація — це перша клінічна форма, яка виникає після зараження у раніше неінфі- кованому організмі. Туберкульозна інтоксикація […]
  • 8. Силікотуберкульоз Зміст Силікотуберкульоз — це одна з клінічних форм туберкульозу органів дихання, яка виникає внаслідок дії двох етіологічних факторів — МБТ і вдихання […]
  • 13.2. Туберкульоз кісток і суглобів Зміст Ураження туберкульозом кісток і суглобів розвивається внаслідок поширення інфекції при первинному інфікуванні та пізньої генеразлізації туберкульозу при […]
  • 19.1. Діагностика ВІЛ-інфекції та СНІДу у хворих на туберкульоз Зміст Клінічна діагностика. В анамнезі можливі запальні захворювання статевих органів, оперізувальний лишай, рецидивна пневмонія, бактеріемія (особливо та, що […]
  • 18.4. Патогенез ВІЛ-інфекції та СНІДу Зміст Імунологічна реактивність організму. Лімфоїдна тканина і її клітинний субстрат — лімфоцити — забезпечують захист організму від інфекції. Лімфоцити […]
Did you find apk for android? You can find new Free Android Games and apps.