10. Туберкульозний менінгоенцефаліт

Зміст

Туберкульозний менінгоенцефаліт — ураження мозкових оболонок і речовини головного мозку — грізне, важке захворювання, що є переважно вторинним процесом. Сьогодні туберкульозний менінгоенцефаліт зустрічається рідко, але діагностується пізно в задавненому стані. Найчастіше зустрічається менінгоенцефаліт як прояв міліарного туберкульозу. Однак, він може виникнути при загостреннях туберкульозу в легенях, мозку, нирках, кістках тощо. Особливо часто менінгіт спостерігають у дітей, хворих на туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Через пізню діагностику туберкульозного менінгоенцефаліту ефективність лікування вкрай низька і процес закінчується летально. У випадках виліковування залишаються інвалідизуючі наслідки з боку центральної і периферичної нервових систем.
Про менінгіт як захворювання центральної нервової системи знав ще Гіппократ. Він описав симптоматику менінгіту. Моргані в 1761 році висловив думку про спеціальні ураження легень і центральної нервової системи та про туберкульозну природу менінгіту. В монографії "Про внутрішню водянку головного мозку" англійський лікар Вітт виділив менінгіт Як нозологічну одиницю, але не дав належного трактування горбикам, виявленим на основі головного мозку, ним же описаних. У 1893 році Ліхтенштейн виділив мікобактерії туберкульозу з ліквору хворого на менінгіт і тим самим підтвердив етіологію захворювання. Рокітянський в 1944 році довів вторинний характер туберкульозного менінгіту, виникнення якого пов'язав з наявними після первинного туберкульозу в організмі вогнищами будь-якої активності. В недалекому минулому туберкульозний менінгіт був ускладненням легеневого туберкульозу у 10-40 % хворих і закінчувався завжди смертельно. Особливо високий показник захворюваності туберкульозним менінгітом був серед дітей. Починаючи з 1947 року, в Україні почалась планова боротьба з туберкульозним менінгітом. Це сталось після успішного лікування хворих на туберкульозний менінгіт методом внутрішньолюмбального введення стрептоміцину.

Патогенез і патологоанатомічна характеристика. Судини мозку у людей є захисним бар'єром проти проникнення мікобактерій в мозкову тканину. Але під впливом різних факторів вони втрачають бар'єрну функцію і пропускають мікобактерії на основу мозку. Прорив менінгоенцефалічно- го бар'єру виникає під впливом травм (особливо головного мозку), перегрівання або переохолодження, надлишку ін- соляцій, отруєння алкоголем, грибами, медикаментами, під час простудних хвороб, вірусних інфекцій, пологів та інше.
У розвитку туберкульозного менінгоенцефаліту виділяють два етапи:

1. етап — гематогенний засів мікобактерій туберкульозу на основу головного мозку, його шлуночки і утворення там специфічних туберкульозних гранульом.
2. етап — лікворогенне поширення інфекції, коли мікобактерії туберкульозу з током спинномозкової рідини засіваються на м'яку мозкову оболонку і розвиток геморагічних та алергічних реакцій.

Клініку туберкульозного менінгоенцефаліту умовно можна поділити на 3 періоди: а) продромальний (попередників); б) ураження мозкових оболонок; в) паралічів (термінальний).
Продромальний період триває від 3 днів до 4 тижнів і проявляється зниженням працездатності, появою слабості, недомагання, підвищенням температури тіла, порушенням апетиту, сну, періодичним головним болем, нудотою і блюванням, які стають постійними і маніфестуючими симптомами, дають підставу лікарю запідозрити ураження головного мозку.

Ураження мозкових оболонок утворюють картину захворювання, яка складається з трьох основних синдромів: 1) менінгеального; 2) синдрому ураження черепно- мозкових нервів і спинномозкових корінців; 3) синдрому ураження речовини головного мозку.
Менінгеальний синдром складається з таких основних симптомів — головного болю, нудоти, блювання і контрактури.
Головний біль — перший прояв хвороби. Він виникає повільно, наростає і посилюється під впливом різних зовнішніх подразників (світло, шум тощо). Біль обумовлений гіперсекрецією ліквору, збільшенням внутрішньочерепного тиску, подразненням трійчастого і блукаючого нервів. Біль не знімається після прийняття аналгетиків. Одночасно з'являються безпричинна нудота і блювання, які посилюються після прийняття їжі або медикаментів.
Наростання внутрішньочерепного тиску і збільшення запального процесу спричиняє подразнення корінців нервів, що зумовлює виникнення контрактур. Хворі на туберкульозний менінгіт в ліжку знаходяться у характерній позі: лежать на боці, коліна підтягнуті до живота, голова закинута. В цей період виявляють ригідність м'язів потилиці, позитивний синдром Керніга і Брудзинського, вегетативні розлади: невідповідність дихання і пульсу, черевного і грудного дихання, порушення ритму дихання (Чейн-Стокса). Вазомоторні розлади: червоний дермографізм, плями Трус- со; розлади секреції: збільшення слиновиділення і потовиності: загальмованість, ретроградна амнезія, неадекватне збудження; підвищення температури тіла від субфебрильної до високої септичної. Вегетативні розлади віддзеркалюють ступінь загальної інтоксикації.

Синдром ураження черепно-мозкових нервів при туберкульозному менінгоенцефаліті проявляється в різних варіантах неодинакового ступеня вираженості. В ранній період відмічається ураження зорового, окорухового і відвідного нервів. При менінгоенцефаліті ураження зорового нерва проявляється зниженням гостроти і звуженням поля зору, явищами невриту, хоріоретиніту та застійних дисків. Порушення функції окорухового нерва проявляється птозом верхньої повіки, легкою розхідною косоокістю, порушенням конвергенції очних яблук і обмеженням їх рухомості доверху і донизу, а також розширенням зіниці на стороні ураження. Неврит відвідного нерва проявляється обмеженням рухомості очного яблука в зовнішню сторону (рис. 99).
Неврит трійчастого нерва виявляється переважно з
2-3 тижня від початку захворювання. Настає згладжування носогубної складки, асиметрія при оскалі зубів. Ураження спинномозкових корінців проявляється периферичними парезами і паралічами, можуть бути розлади функції органів таза.

 

Діагностика і диференціальна діагностика. Для підтвердження зв'язку менінгеальних симптомів з виявленими змінами в легенях або інших органах проводиться комплексне клініко-лабораторне і рентгенологічне обстеження. Під час збору анамнезу необхідно з'ясувати, чи знаходиться хворий на обліку в тубдиспансері, чи є в сім'ї хворі на туберкульоз, результати останніх профілактичних оглядів. При об'єктивному обстеженні потрібно звернути увагу на периферичні лімфатичні вузли, стан кістково-суглобової системи. Рентгенологічно в легенях виявляють окремі вогнища або явища дисемінації, деформацію коренів. Іноді для уточнення характеру змін в легенях проводиться томографія на рівні біфуркації, бокова і прицільна рентгенограми.
Показники периферичної крові не постійні. Змін з боку червоної крові не відмічається. В період захворювання може бути лейкоцитоз до 8,7-10,2×10 9/л, або лейкопенія 3,6-4,2х109/л, зсув лейкоцитарної форми вліво, лімфопенія, моноцитоз, збільшення ШОЕ до 30-35 мм/год. У гострий період захворювання рівень загального білка сироватки крові дорівнює 78-83 г/л (норма 65 г/л). Збільшення вмісту білка обумовлене зневодненням організму внаслідок тривалого блювання. Вміст альбуміну зменшується до 40-50 % (норма 55-60 %) за рахунок збільшення р і у — глобулінової фракції. Альбуміно-глобуліновий коефіцієнт нижче 1,0 (норма 1,5).

 

 

 

Найбільш інформативним для диференціальної діагностики туберкульозного менінгіту є результати дослідження спинномозкової рідини. Пункцію спинномозкового каналу в поперековій ділянці потрібно робити при будь-якій підозрі на туберкульозний менінгіт. Після виконання пункції спинномозкового каналу потрібно враховувати особливості ліквородинаміки. В нормі тиск ліквору дорівнює 0,48-1,46 кПа (50-150 мм водного стовпчика). У хворих на туберкульозний менінгіт тиск ліквору збільшується до 1,96 кПа (200 мм вод.ст.). Потрібно зауважити, що тиск ліквору в спинномозковому каналі змінюється при вдиху і видиху на 0,25-0,49 кПа (30-50 мм вод.ст.). Крім того, збільшення тиску ліквору має місце при менінгітах і енцефалітах різної етіології, а також при пухлинах головного мозку, інсульті та ін. Враховуючи підвищений тиск ліквору, швидкість випускання його через голку потрібно регулювати з допомогою мандрена, щоб запобігти вклиненню мозочка. При туберкульозному менінгоенцефаліті ліквор має ксантох- ромний характер і відрізняється від ліквору при вірусному і епідемічному менінгітах. Кількість білка збільшена і складає 0,5-1,5 г/л (норма 0,2-0,4 г/л).

Лікування менінгоенцефаліту проводять відповідно до важкості захворювання. У випадках пізньої діагностики призначають 3-4 препарати: ізоніазид по 0,3 г два рази на день внутрішньо або внутрішньовенно крапельно 6 мл 10% розчину в 100-150 мл ізотонічного розчину; рифампіцин в дозі 0,45-0,6 г, етіонамід по 0,25 г три рази на день внутрішньо, стрептоміцину сульфат по 1,0 г внутрішньом'язово і 0,2 г хлоркальцієвого комплексу стрептоміцину ендолюмбально.

 

Таблиця 5
Основні диференціально-діагностичні відмінності туберкульозного менінгіту

Симптоми і перебіг захворювання	Туберкульозний менінгоенцефаліт	Вірусний менінгоен цефаліт	Гнійний менінгоен цефаліт
Початок	Поступовий	Гострий	Гострий
Попередні захворювання	Туберкульоз легень	Гострі вірусні інфекції	Гнійні інфекції
Симптоми і їх тривалість	Поступово 2-3 місяці	Гостро 10-20 ДНІВ	Гостро 20- 30 днів
Ураження черепних нервів	На 12-20 день III,VI,VII	Ранні ознаки ураження III, VI, VII, X, IX, XII пари	Рідко VII при отитах
Туберкулінова проба	Позитивна	Від’ємна	Від’ємна
Спинномозкова рідина	Прозора	Прозора	Мутна
Цитоз	Десятки (80 % лімф)	Сотні (100 % лімф)	Тисячі (нейтрофіли 100%)
Санація	Через 3-4 дні	Через 10-20 ДНІВ	Через 20-40 днів
Вміст глюкози, хлоридів	Знижені	Норма	Норма
Фібринна плівка	У 90 % ніжна	Немає	Часто груба
МБТ	У 12-20 % (+)	(-)	(-)
Застійні явища на очному дні	У 20-25 %	Норма	Норма

 

Для зменшення внутрішньочерепного тиску проводять дегідратаційну терапію. Для цього внутрішньовенно вводять альбумін, 200-400 мл 10 % розчину маніту, сечогінні засоби — фуросемід 2-3 рази або лазикс — 2 мл 2 рази на тиждень. З метою протизапальної дії призначають преднізолон за схемою або гідрокортизон, піроксикам, лоратадин, супрастін, діазолін, димедрол, вітаміни С, Е, В,, Вв. Лікування продовжується до повної ліквідації менінгеального синдрому, але не менше 8-9 місяців. В подальшо
му лікування проводиться в умовах санаторію протягом 3-4 місяців. Хворі приймають ізоніазид, етамбутол в оптимальних дозах. Проводиться загальнозміцнювальне лікування: лікувальна фізкультура, гімнастика, масаж, фізіотерапія для ліквідації залишкових неврологічних явищ і відновлення функції центральної нервової системи. В наступні 2-3 роки проводять 2 рази на рік профілактичні курси лікування.
Реконвалесценти після туберкульозного менінгоенцефаліту визнаються інвалідами ІІ-ІІІ групи терміном на 1-2 роки, пожиттєво знаходяться на диспансерному обліку в VII А групі.

 

Зміст