Рентгенівська семіотика — наука про рентгенологічні ознаки захворювань (симптоми) і характерні їх поєднання (синдроми).

Рентгенівська тіньова картина грудної клітки складається з тіні скелета, органів середостіння, серця, діафрагми та легеневих полів. При патологічному процесі в кожній із наведених складових наступають суттєві зміни на рентгенограмі ОГК, вони можуть носити морфологічний і функціональний характер. Кожному патологічному процесу, який зазвичай являє собою поєднання морфологічних і функціональних проявів, відповідає певна рентгенологічна картина на рентгенограмі. Морфологічні і функціональні зміни є взаємно обумовленими. Стосовно легень і середостіння, то це частіше бувають зміни прозорості і положення органів.

Трактування рентгенологічних змін базується на знанні патологоанатомічної і патофізіологічної сутності процесу, знанні законів отримання рентгенівського зображення.
Л.Д. Лінденбратен (2000) пропонує таку принципову схему вивчення рентгенівського зображення легень:
1.  Загальна оцінка рентгенівського зображення : а) визначення виконаної методики (рентгенографія, флюорографія, томографія, КТ, бронхографія, ангіопульмонографія і т. ін.); б) загальна оцінка форми, величини, будови і функції легень і оточуючих їх органів.
2. Детальне вивченні рентгенівського зображення: а) розмежування "норми" і "патологічного стану"; б) виявлення і оцінка рентгенологічних симптомів захворювання; в) віднесення суми виявлених ознак до певного рентгенологічного синдрому чи загально патологічного процесу.
3. Розмежування захворювань, які обумовлюють встановлений синдром і/або загально патологічний процес.
4.  Співставлення зображень легень, отриманих при різних променевих дослідженнях (рентгенологічних, радіонуклідних, ультразвукових і ін.).
5. Співставлення результатів променевих досліджень з даними, отриманими при інших клінічних, інструментальних і лабораторних дослідженнях (клініко-променевий аналіз і синтез).
6.   Формулювання рентгенологічного висновку.
Слід підкреслити, що при аналізі рентгенівського зображення слід звертати увагу не тільки на той орган, що цікавить (наприклад — легені), а й прискіпливо вивчати якість рентгенограми, стан м'яких тканин, скелет грудної клітки і ін.). Зараз в клінічну практику широко впроваджуються методики отримання зображень на базі комп’ютерної техніки, що дещо полегшує роботу лікаря в плані аналізу отриманих зображень. Однак, в кожному випадку фахівець з променевої діагностики має враховувати клінічні дані.

Для правильної оцінки рентгенограм органів грудної клітки рекомендуємо дотримуватись наступної схеми аналізу:
1. Оцінка якості рентгенограми органів грудної клітки (повнота зображення досліджуваного органа, правильність установки або укладки хворого, контрастність, чіткість, жорсткість).
2. Оцінка стану м’яких тканин.
3.  Аналіз стану скелета грудної клітки (форма грудної клітки, аномалії та деформації ребер і ін.).
4. Прозорість легеневих полів (наявність затемнень чи просвітлень).
5. Аналіз легеневого малюнка (посилення, збіднення та ін.).
6.  Стан коренів легень (положення, ширина, структурність, інтенсивність, контури).
7. Оцінка зовнішніх реберно-діафрагмальних синусів (вільні, є рідина, злуки).
8. Стан куполів діафрагми: положення, форма, контури — рівні, нерівні, чіткі, нечіткі, деформовані).
9. Оцінка серцево-судинної системи (положення, форма, розміри).
Основним завданням, яке ставиться перед лікарем-рентгенологом, є виявлення патологічних відхилень в органах дихання, що неможливо без знання нормальної рентгенівської анатомії і фізіології легень, плеври, середостіння і діафрагми. Розрізнення кожного з перерахованих органів на рентгенограмах проводиться по їх характерному тіньовому зображенню, куди входить положення органу, форма, величина, контури, інтенсивність тіні і ін.
В першу чергу, лікар-рентгенолог має відрізнити на рентгенограмі "норму" і "патологію". Завжди потрібно пам’ятати, що поняття "норми" є вельми умовним і залежить від віку хворого, статі, конституційних, індивідуальних особливостей. Патологічні стани на рентгенограмі проявляються по-різному: одні з них є змінами звичайної форми, положення, структури, розмірів, контурів органів, інші — відображають патологічні вогнища в легенях, плеврі чи грудній стінці, треті — обумовлені порушенням гемодинаміки в МКК або ж змінами механіки дихання.

 

Схема описання рентгенограм органів грудної клітки при наявності патологічних змін

1.  Описання патологічного осередку (утворення) по схемі „ПОЧИФОРО- ІНРИКОЗ”:
—  ПО — положення (в частках, сегментах, легеневих полях, ребрах, міжреберних проміжках, зонах);
—  ЧИ — число (поодинокий, множинний);
—  ФО — форма (правильна, кругла, овальна, трикутна, неправильна та ін.);
—  РО — розміри (в мм, см);
—  Щ — інтенсивність (мала, середня, велика);
—  РИ — рисунок, структура (однорідна, неоднорідна);
—   KO — контури (рівні, нерівні, хвилясті, поліциклічні, чіткі, нечіткі);
—    З — зміщення при диханні (не зміщується, зміщується разом з легенею, зміщується разом з ребрами).
2.  Описання оточуючої тканини — фону (зміни легеневого малюнка, вогнищеві тіні, зміни прозорості легені).
3.  Описання легеневої тканини на протязі цієї та протилежної легені.
4.  Описання коренів легень на боці ураження і протилежному боці (розміри, структура, інтенсивність, контури).
5. Зовнішні реберно-діафрагмальні синуси (вільні, є рідина, злуки).
6.  Куполи діафрагми (положення, форма, контури — рівні, нерівні, чіткі, нечіткі, деформовані, скошені, у вигляді „намету”).
7.  Серце і судинний пучок (форма, розміри).
8.   Висновок (нозологічний діагноз, ускладнення, диференційна діагностика, динамічне спостереження).

При трактуванні виявлених на рентгенограмах змін рекомендується використовувати такі терміни:
1.   Число вогнищ (осередків): поодинокі, два, три, не чисельні, множинні;
2.  Форма вогнищ (осередків): кругла, овальна, продовгувата, конусоподібна, полігональна, зірчаста, неправильна;
3.  Розміри вогнищ (осередків): дрібні (до 3 мм), середньої величини (4-6 мм), великі (7-10 мм);
4.  Розміщення вогнищ (осередків): групами, рівномірно та нерівномірно розсіяні;
5.  Розміри порожнин: дрібні (до 2 см), середні (2,1-4 см), великі (4,1-7 см), гігантські (більше 7 см);
6.  Інтенсивність тіней осередків (утворень, ділянок ущільнення): тінь малої інтенсивності (по інтенсивності відповідає тіні поздовжньої проекції легеневої судини), середньої інтенсивності (відповідає інтенсивності тіні поперечного зрізу судини), великої інтенсивності (відповідає інтенсивності кортикального шару ребер); тінь звапнення — тінь металевої щільності;
7.  Контури вогнищ (утворень, інфільтрації): чіткі, нечіткі; рівні, нерівні, опуклі, угнуті, дугоподібні, поліциклічні (фестончасті);
8.  Структура: однорідна, неоднорідна.

Затемненням називають появу на рентгенограмі або на екрані на фоні світлого легеневого поля додаткової тіні. Ця тінь може бути обумовленою різними причинами: ущільненням легеневої тканини в результаті інфільтрації, набряку, зниженням повітряності із-за пневмофіброзу, ателектазу, розвитком пухлини, появою стороннього тіла і ін. Недосвідченому рентгенологу слід пам’ятати, що рентгенограма по своїй сутності є негативом, тому на знімку затемнення виглядає світлим, а на екрані — дійсним затемненням.
Всі затемнення можуть бути тотальними (затемнення всього легеневого поля) та обмеженими (співпадаючими з межами часток, сегментів або ні).

Затемнення всього легеневого поля (тотальне) проявляється дифузним пониженням прозорості від верхівки до куполів діафрагми, може бути одностороннім та двостороннім. Одностороннє тотальне затемнення зазвичай буває обумовленим пневмонією, плевритом, ателектазом, агенезією та аплазією легені, цирозом і ін. Двостороннє тотальне гомогенне затемнення частіше має місце при тотальній пневмонії, плевриті, може спостерігатись при респіраторному дистрес-синдромі у новонароджених та у дорослих.
В практичній роботі частіше зустрічаються обмежене затемнення частини легеневого поля не співпадаюче з межами часток та сегментів. Затемнення може бути різної величини від декількох сантиметрів до поширеного. Така картина може мати місце в разі запалення бактеріального, вірусного, грибкового або паразитарного ґенезу, туберкульозу, при пухлинах, набряку та інфаркту легені, деяких вадах розвитку і ін. Рентгенологічні прояви перерахованих захворювань, які можуть обумовити затемнення частини легені, викладені в відповідних розділах нижче.
При перерахуванні рентгенологічних ознак загально-патологічних процесів слід пам’ятати, що свіжа запальна інфільтрація зазвичай обумовлює затемнення з нечітко окресленими краями і може появлятися в будь-якій частині легені. Нечіткість меж пояснюється зоною набряку та повнокрів’ям навколо інфільтрату та нашаруванням уражених та неуражених легеневих часточок. При деяких патологічних процесах на рентгенограмах на фоні затемнення видно світлі смужки заповнених повітрям бронхів (повітряна бронхограма), а інколи і дрібні просвітлення від ацинусів та часточок, які містять повітря. Погана диференціація елементів кореня та збільшення його тіні частіше мають місце при запальному процесі в оточуючій його клітковині. При накопиченні рідини в плевральній порожнині визначається затемнення реберно-діафрагмального синуса обмеженого характеру.
Хронічний запальний інфільтрат, при якому в легені поєднуються ділянки інфільтрації, емфіземи, часточкових ателектазів та склерозу, характеризується нерівномірністю та неоднорідністю затемнення. В ряді випадків на рентгенограмі візуалізуються порожнини різних розмірів. Оточуюча легенева тканина, як правило, ущільнена за рахунок міжчасточкових перетинок та фіброзних тяжів. В подальшому наступає зморщення ураженої частини, в результаті якого наступає зміщення міжчасткових меж, здуття сусідніх сегментів та підтягування кореня до зони ураження.
Однією з найчастіших причин затемнення легені є поява рідини в порожнині плеври, яке в вертикальному положенні хворого на оглядовій рентгенограмі проявляється інтенсивним затемненням нижньозовнішньої частини легеневого поля з нечітким верхнім косим краєм.
Характерною є зміна форми тіні затемнення, особливо її верхньої межі, при зміні положення тіла. В разі осумкування рідини межі її не змінюються.

 

Затемнення, яке співпадає з межами частки або сегмента (часток, сегментів). Нерідко чіткість меж затемнення виявляється тільки при поліпозиційному дослідженні. При запаленні гострому або хронічному в межах сегмента (сегментів) або частки контури затемнення можуть мати відносно чіткі контури. Затемнення сегмента або частки з чіткими контурами однорідної структури, як правило, зі зменшенням об’єму може спостерігатись при сторонньому тілі бронха, пухліші в просвітку бронха, звуженні просвітку бронха із-за його здавлювання (гіповентиляція, ателектаз сегмента або частки), інфаркті та деяких вадах розвитку. Одним з частих проявів цього різновиду затемнення є так названий середньо-частковий синдром. Слід пам’ятати, що повне ураження всього сегмента або частки в практичній роботі зустрічається рідко.
Суттєвим при цьому виді затемнення є встановлення наявності бронхостенозу, який може бути обумовлений різними причинами: наявністю ендобронхіальної пухлини, стороннім тілом, здавлюванням збільшеними лімфатичними вузлами і ін. Ці процеси приводять до гіповентиляції і, як наслідок, до пониження прозорості відповідної ділянки легені. В подальшому може розвинутись ателектаз з повним затемненням всієї частини легені, яка вентилюється цим бронхом. Окрім пониження прозорості або повного затемнення має місце ще й зменшення об’єму ураженої частини, в ряді випадків видно поштовхоподібне зміщення середостіння на глибокому вдиху в сторону ураження. Крім всього викладеного, уражена частина буде ще й неоднорідною за рахунок змін легеневого малюнка, ділянок здуття та дрібних ателектазів.
Ателектаз на рентгенограмах і КТ проявляється зменшенням ураженого осередку легені в розмірах, деяким втягненням до середини його меж, однорідним затемненням. При ураженні сегмента тінь ателектазу вершиною направлена до кореня легені, а широкою основою — назовні. Однією з ознак цього процесу є компенсаторне здуття сусідніх ділянок легень. Інколи тінь затемнення має трапецієподібну форму. В кожному випадку ателектазу бажано провести томографію для встановлення його причини.
В ряді досліджень при рентгенографії може мати місце поява синдрому круглої тіні (фокусної), при цьому шляхом поліпозиційного дослідження треба підтвердити її внутрішньо-легеневу локалізацію. Фокусна або кругла тінь — це тінь округлої форми більше 1 см. Це можуть бути кісти, доброякісні або злоякісні пухлини, туберкульозні фокусні тіні, гранульоми і ін. Як правило, всі перераховані патологічні процеси дають круглі тіні, які схожі одна з одною.
Характеристика круглих тіней оцінюється за наступними ознаками: положення, розміри, інтенсивність, структура, контури їх, з урахуванням функціональних ознак (наявність пульсації, зміна від фази дихання і ін.).

 

Контури тіні чіткі — якщо є чіткі межі від оточуючої легеневої тканини, вони говорять про відсутність запалення і їх можуть мати кісти, пухлини, осумковані плеврити.
Контури нечіткі бувають при запальних процесах, які можуть бути як специфічними, так і неспецифічними. Нечіткі контури зустрічаються також при перикістозному запаленні, проростанні пухлини в оточуючу паренхіму і ін.
Якщо в фокусній тіні є звапнення по периферії або хаотичні всередині частіше всього це доброякісні утвори — гамартома, ехінококова кіста, тератома.
Пульсація округлих тіней спостерігається зазвичай в судинних утворах.
Всі перераховані симптоми, з нашої точки зору, мають вірогідне, а не абсолютне значення. Суттєва роль надається їм в тому разі, коли є можливість співставлення і ретроспективного аналізу рентгенологічних досліджень попередніх років. При цьому враховується швидка динаміка запального процесу, вельми повільна еволюція периферичного раку та туберкульоми, практично відсутність вираженої динаміки при кістах і доброякісних пухлинах і ін. В сумнівних випадках показана трансторакальна або трансбронхіальна біопсія під контролем рентгенотелебачення, КТ або УЗД.
При проведенні рентгенологічних досліджень серед затемнень лікар- рентгенолог найчастіше стикається з наявністю на рентгенограмах вогнищевих тіней, розміри яких наведені вище. Загальноприйнятним є факт, що вогнища розміром більше 1 см, називаються фокусними тінями.
При окремих захворюваннях вогнищеві тіні проявляються в вигляді різноманітних поєднань: вони можуть бути окремими, обмежено дисемінованими, поширено дисемінованими і ін. Розповсюдження вогнищ в межах двох сусідніх міжреберій називають обмеженою дисемінацією. Внутрішньосиндромна диференційна діагностика з урахуванням клініко- лабораторних даних, як правило, не дуже складна, особливо при наявності групи вогнищ, чи обмеженої дисемінації. Така картина може мати місце при вогнищевих пневмоніях, дрібних ателектазах, туберкульозі, метастатичних ураженнях і деяких інших.
Поширені дисемінації, які можуть бути проявом близько 190 захворювань на певних стадіях розвитку, являють собою різноманітні варіанти розподілу, величини, кількості, форми вогнищ, різних станів легеневого малюнка, коренів легень, плеври, діафрагми і органів середостіння. Поширені дисемінації зустрічаються при гострій пневмонії, гострому та хронічному дисемінованому туберкульозі, карциноматозі, системних ураженнях сполучної тканини і при ряді інших захворювань.
Другою важливою рентгеносеміотичною ознакою уражень легень є просвітлення. Просвітлення в залежності від поширеності можуть бути тотальними (поширеними), односторонніми чи двосторонніми та обмеженими.
Просвітлення всього легеневого поля з обох сторін при збереженні легеневого малюнка може бути при наявності емфіземи, коли спостерігається підвищена прозорість легеневих полів в поєднанні з бочкоподібною формою грудної клітки, низьким стоянням куполів діафрагми, відсутністю різниці прозорості легеневих полів на вдиху і видиху і ін.

 

Просвітлення одностороннє тотальне зі збереженням легеневого малюнка може бути обумовлене недорозвиненням легені або здуттям її при клапанному механізмі. При пневмотораксі на стороні ураження спостерігається тотальне просвітлення за рахунок наявності в плевральній порожнині газу і відсутність на його фоні легеневого малюнка.

 

Обмежене просвітлення може співпадати з межами частки або сегмента і при наявності зменшення в об’ємі їх може бути при гіпоплазії, а при збільшенні частки або сегмента в об’ємі може бути при вентильному гіперпневматозі. Обмежене просвітлення, на фоні якого не простежується легеневий малюнок може мати місце при частковому пневмотораксі.
Також часто спостерігаються обмежені округлі просвітлення (порожнини), які можуть бути поодинокими або множинними, правильно округлими, або не зовсім круглими. Як правило, вони замкнені безперервною кільцевидною тінню. Маленькими вважаються порожнини діаметром меншим за 2 см, середніми — від 2,1 до 4,0 см, великими — від 4,1 см до 7 см, гігантськими — більшим за 7 см. Ці просвітлення можуть бути проявом вродженої або набутої кісти, результатом гнійного або гнильного розплавлення при абсцесі або гангрені, свіжої туберкульозної каверни, випорожненої ехінококової кісти, емфізематозних бул, внутрішньо-часткового раку, який розпадається, і деяких інших. В ряді випадків така картина може спостерігатись при кістозній гіпоплазії легені, травматичній грижі діафрагми з проникненням кишечнику в грудну порожнину.
При трактуванні змін на рентгенограмах легень велике значення надається характеристиці легеневого малюнка. Особливо це є важливим для встановлення переважного ураження судин, бронхів, альвеолярної тканини, появи фіброзу і ін.
Існують такі основні типи змін легеневого малюнка:
1.   Посилення — деяке підвищення інтенсивності і розширення просвітку судин (зокрема при запальній гіперемії, гіперволемії, васкулітах);
2.   Збагачення — збільшення числа елементів легеневого малюнка на одиницю площі легені, в т.ч. і зникнення ділянок, на яких в нормі судини практично не візуалізуються (кортикальні відділи);
3.   Ослаблення — низька візуалізація судинних гілочок при дисемінації або розвитку фіброзу;
4.   Збіднення — зменшення числа судин на одиницю площі легені, може спостерігатись при недорозвиненні судинного русла, або в результаті гіперпневматозу чи емфіземи;
5.   Деформація — зміна напрямку судин, нерівномірність ширини тіні, нечіткість контурів, відсутність зменшення просвітку в напрямку периферії (при пневмофіброзі);
6.   Поява незвичних елементів (вузьких тіней лімфатичних судин, тіней ущільнених поміжчасточкових перетинок — ліній Керлі, трубкоподібних тіней бронхів, пластинчатих ателектазів, фіброзних тяжів, кистоподібних бронхоектазів і т. ін.);
7.   Посилення легеневого малюнка по чарунковому (дрібному, великому) типу — легеневий малюнок у вигляді чарункових структур за рахунок змін дрібних судин, потовщення міжчасточкових перетинок;
8.   Посилення легеневого малюнка по ретикулярному типу (дрібно- сітковому) — появи сіткових структур з діаметром комірок до 2 мм за рахунок залучення інтерстиціальної тканини (міжальвеолярних, міжацинарних перетинок і ін.).

Однією з характерних ознак появи патологічного стану в легенях є зміни коренів. Останні можуть проявлятись зміною положення, розширенням, підвищенням інтенсивності, втратою структури, появою поліциклічності, звуженням легеневої артерії. Ці зміни, як правило, обумовлені чотирма станами: збільшенням діаметру судин і набряком клітковини, інфільтрацією кореня, фіброзною деформацією та гіперплазією лімфатичних вузлів.
Слід пам’ятати, що тіні ортоградних проекцій великих судин, які нашаровуються на зображення кореня та легеневий малюнок, можуть викликати підозру на наявність петрифікатів та збільшення лімфатичних вузлів. Правильний діагноз встановлюється за допомогою поліпозиційної рентгеноскопії, лінійної томографії або КТ.
Збільшення лімфатичних вузлів, яке проявляється розширенням і поліциклічністю тіні кореня, в переважній більшості випадків обумовлене запальним або пухлинним процесом в легені на стороні ураження, рідко метастазами злоякісної пухлини, лімфомами або захворюваннями крові.
Протокол дослідження повинен бути написаним на загальній для всіх медичних спеціальностей мові нормальної і патологічної анатомії і фізіології, і, по можливості, без використання вузькопрофесійних позначень, витіюватих порівнянь і незвичних скорочень слів.
Зміст протоколу дослідження залежить перш за все від того, чи виявлені в легенях патологічні зміни. Якщо змін немає, протокол може бути коротким: „На оглядовій рентгенограмі органів грудної клітки патологічні зміни не виявлені ” . Або дещо детальніше: „В легенях осередкових і інфільтративнихутворень не виявлено. Положення діафрагми звичайне, синуси плеври вільні Серцево-судинний пучок звичайний ”.

В протоколі мають бути відображеними рентгеноморфологічні, рентгенофункціональні та рентгенодинамічні характеристики патологічного процесу.
При наявності відхилень від норми в протоколі описують основні прояви патологічного стану. По-перше, характеризують морфологічні зміни. До них відносяться поширеність і топографія ураження, число осередків ураження, їх форма, розміри, інтенсивність тіні, структура, контури. Коли можливо — вказати стадію процесу (інфільтрації, розпаду, розсмоктування і ін.).
При характеристиці функціонального стану органів грудної клітки описують такі симптоми, як зміщення органа чи патологічного утворення (при зміні положення тіла, диханні, кашлі, ковтальних рухах), зміни просвітку трахеї або крупного бронха при вдиханні, видиханні, кашлі, амплітуди і напрямку руху ребер, діафрагми, органів середостіння при глибокому диханні та функціональних пробах (Вальсальви та Мюллера).
Якщо є дані попередніх досліджень, то повинна бути відображена динаміка патологічного процесу (ріст, стабілізація, зменшення або зникнення патологічних змін). Протокол дослідження завершується висновком, в якому рентгенолог при можливості з урахуванням клініко-лабораторних даних виказує думку про наявність захворювання, яке обумовило зміни на рентгенограмах. При неможливості остаточного вирішення питання про захворювання наводиться диференційний ряд захворювань та рекомендації по до обстеженню хворого.

 

 

ЗМІСТ

Читайте так же:

  • Хронічний бронхіт Під хронічним бронхітом (ХБ) розуміють прогресуюче дифузне ураження слизової оболонки бронхів, зумовлене тривалим її подразненням продуктами побутового, промислового […]
  • Туберкульоз Туберкульоз є інфекційним захворюванням, обумовленим мікобактеріями (МБТ), котре характеризується тривалим перебігом і ураженням різних органів і систем. В 1993 р. […]
  • Диференційна діагностика дисемінованого туберкульозу легень Диференційна діагностика. Необхідно відзначити, що загальновизнаної тактики диференційної діагностики більше 180 легеневих дисемінацій немає. Можна виділити 2 основних […]
  • Метастатичні пухлини легень Метастатичні пухлини легень зустрічаються від 15 до 30% у хворих з пухлинними захворюваннями. Пухлинні клітини заносяться до органів грудної порожнини гематогенним, […]
  • Саркоїдоз (хвороба Бенье — Бека — Шаумана) Саркоїдоз (хвороба Бенье - Бека - Шаумана) -  системне захворювання, при якому характерний розвиток в органах і тканинах епітеліоїдно-клітинних гранульом без […]
  • Центральний рак легені Центральним раком називають пухлину, яка уражає центральні відділи бронхіального дерева, включаючи бронхи 2-го та 3-го порядку. Центральний рак зустрічається частіше […]
  • Анатомо фізіологічні особливості легень, плеври та середостіння Порожнина грудної клітки з її органами створює найбільш сприятливі умови для дослідження рентгенівськими променями: з однієї сторони досить рідкий кістковий каркас […]