До вогнищевої форми туберкульозу відносяться ураження легеневої тканини у вигляді декількох або множинних ацинозних, ацинозно-нодозних і бронхолобулярних ущільнень осередкового характеру. При цьому вогнища, як і супутні їм зміни інтерстиціальної тканини легень і плеври, визначаються на обмеженій ділянці легені — у межах одного-двох сегментів, рідше частки легені.

Патогенез і патоморфологія. В 28% випадків вогнищевий туберкульоз виникає як первинна форма. Для неї характерно гематогенне, лімфогенне розсіювання інфекції з наступним утворенням петрифікованих вогнищ Симона, розміщених як на верхівках, так і в інших відділах легень.
Частіше вогнищевий туберкульоз розвивається як вторинна форма після раніше перенесеного ПТК, ТВГЛВ, туберкульоми й ін.
Свіжі осередкові процеси є вогнищами бронхоацинарної і бронхолобулярної специфічної пневмонії. Вони розвиваються в результаті як ендогенної, так і екзогенної інфекції, частіше у верхніх відділах легень. Перші анатомічні зміни характеризуються розвитком ендобронхіту, потім панбронхіту дрібних гілок бронхів. Надалі наступає казеозний некроз стінок бронхів з переходом специфічного процесу на альвеоли. Поширення інфекції йде в основному контактним шляхом з поширенням на навколишні альвеоли. Можливе також виникнення перифокальної інфільтрації навколо старих вогнищ. Ексудативна тканинна реакція досить швидко змінюється продуктивною.
Вогнищевий туберкульоз у більшості випадків має тенденцію до самовилікування або хронічного перебігу. Під впливом хіміотерапії свіжі вогнища можуть розсмоктатися; зникають також перифокальні запальні зміни.

З          боку капсули казеозних вогнищ може спостерігатися вростання сполучної тканини з частковим, а іноді й повним фіброзуванням вогнищ. При вторинних формах не спостерігається вираженої тенденції до петрифікації, характерної для первинного туберкульозу.

Клінічна картина. Хворі вогнищевим туберкульозом є найбільшою групою серед осіб із вперше діагностованим туберкульозом як при масовій ФГ, так і при обстеженнях у ЛПЗ. Клінічні прояви залежать від фази процесу, хоча симптоматика є мало вираженою: стомлюваність, субфебрилітет, покахикування. У крові — помірне підвищення ШОЕ, лімфопенія.

 

Рентгенологічна картина. Характеризується наявністю одно- або двостороннього обмеженого ураження легень, переважно верхніх відділів (1 й 2 сегменти). Для двостороннього ураження характерна асиметричність змін. Основними рентгеноморфологічними елементами є осередкові тіні — дрібні (2-3 мм), середні (4-6 мм) і великі (7-10 мм). Частіше виявляються вогнища середньої величини (ацинозно-нодозні), котрі не перевищують розмірів часточки легені.
Визначається нерівномірний розподіл поліморфних, полімерних вогнищ у легеневій тканині; місцями вони мають роздільне відображення, місцями зливаються. Групування вогнищ пояснюється об'єднанням їх перифокальними інфільтративними змінами, а також фіброзними змінами строми й паренхіми легені. При значній кількості вогнищ, які зливаються, і перифокальних змінах, процес треба вважати інфільтративним туберкульозом.
Більшість дослідників ділять вогнищевий туберкульоз на 2 основні групи: свіжі (м’які вогнищеві) форми, переважно ексудативні і хронічні фіброзно- осередкові форми.
Свіжі вогнища утворюються на незміненому або мало зміненому легеневому фоні. Характерна середня інтенсивність, нечіткі контури вогнищ, деякі з них мають округлу форму, чіткі контури, гомогенну структуру, що вказує на інкапсуляцію вогнищ. Округлість форми, гомогенність структури й характер контурів чіткіше видно на томограмах. Крім вогнищ, відзначається інфільтрація інтерстиціальної тканини — внутрішньочасточкової, міжчасточкової, перибронхіальної, периваскулярної, що спричиняє зміни легеневого малюнка по сітчасто-петлистому і тяжистому типах з нечіткими контурами.

 

Динаміка осередкових змін: а) повне розсмоктування осередкових і інтерстиціальних змін (при свіжій вогнищевій формі); б) розвиток фіброзу, на фоні якого визначаються окремі вогнища; в) інкапсуляція, злиття вогнищ — перехід в інфільтративну форму, утворення туберкульоми.

 

Фіброзно-вогнищеві процеси в основному розглядають як результат різних форм туберкульозу, а вогнища в цих випадках — як ті, що зберігають потенційну активність. Тіні вогнищ частіше неправильно-округлої форми, різної величини, великої інтенсивності, іноді кальциновані. Контури вогнищ чіткі, нерівні; у більшості випадків вогнища згруповані, розташовані на фоні ділянок ущільнення неправильної форми, обумовлених фіброзними змінами, фіброателектазами часточок легені і їхніх груп. Субплеврально визначаються ділянки локальної емфіземи, плевра на рівні ураження потовщена, відзначається наявність клиноподібних тіней плевро-пульмональних рубців.
Зазначені рентгенологічні ознаки та їх поєднання дозволяють оцінити зміни як ті, що відображають стабілізацію процесу.
Актуальною проблемою є рентгенодіагностика загострень вогнищевого туберкульозу легень. Як показує досвід, більшість виявлених в легенях вогнищевих процесів має змішаний характер — поєднання свіжих і старих. При рентгенологічному дослідженні визначаються вогнищеві поліморфні тіні: різні по розміру, формі, інтенсивності й характеру контурів, а в ряді випадків і за структурою. Визначаються тіні сітчастого й тяжистого характеру, які свідчать про фіброзні й запальні зміни інтерстиціальної тканини. Рекомендується оцінювати подібні зміни як характерні для активного хронічного вогнищевого туберкульозу легень.
Виділені наступні рентгенологічні критерії активності туберкульозу:
1. Прямі ознаки: — нечіткі контури вогнищ; — просвітлення (розпад) у вогнищі, як правило у великих вогнищах, частіше центрально або трохи ексцентрично; — лімфангоїт на фоні вогнищ; — наявність ексудату в плевральній порожнині;

2.  Непрямі ознаки: — поліморфізм вогнищ; — округлі, чітко окреслені, інкапсульовані великі вогнища; — парні смужки ущільнених стінок бронхів (специфічний ендобронхіт); — наявність великих звапнень у бронхопульмональних л/вузлах;

3.  Безсумнівні ознаки: наявність динаміки процесу при ретроспективному або проспективному аналізі рентгенограм протягом 2-6 міс.

 

Диференційна діагностика. У ряді випадків вогнищевий туберкульоз необхідно диференціювати від інших форм туберкульозу легень.
1.  Обмежений ДТЛ частіше носить двосторонній характер, осередкові тіні мономорфні, розташовані на тлі сітчастого ущільнення інтерстиціальної тканини.
2.    Туберкульоми конгломератного типу утворюють фокусні тіні з поліциклічними контурами.
3. Для рішення питання про наявність неспецифічної пневмонії, особливо при її верхньочастковій локалізації, вирішальне значення має динаміка процесу.
4. Початкові прояви периферичного раку на томограмах відображаються як би двома-трьома окремими вузликами, які надалі зливаються у фокусне утворення неправильно-округлої форми з горбистими контурами. Для туберкульозу характерно ізольоване розміщення або часткове злиття вогнищ. У ряді випадків вирішальну роль грає трансбронхіальна або трансторакальна біопсія.

Читайте так же:

  • Крововиливи в середостіння Крововиливи в середостіння при тяжкій закритій травмі грудної клітки мають місце у 10-15% постраждалих. Рентгенологічне дослідження є особливо важливим у випадках […]
  • Класифікація і лікування плевритів Лікування хворих симптоматичне. Призначають протизапальні засоби (антибіотики, протитуберкульозні препарати тощо). Проводять пункцію плеври, у разі ускладнення у […]
  • Травматичні пошкодження діафрагми Діафрагмальні грижі і релаксація діафрагми являються найпоширенішою хірургічною патологією грудочеревної перешкоди. Вони можуть виникати внаслідок аномалії […]
  • Осумкований плеврит Осумкований плеврит. За наявності міжплевральних зрощень після попереднього сухого плевриту може розвиватись осумкований ексудативний первинний плеврит. Якщо зрощення […]
  • Порушення бронхіальної прохідності В 1921 році К. Джексон виділив 3 основних типи закриття бронха стороннім тілом: часткове, клапанне і повне. В тих випадках, коли набухання слизової виражене помірно, а […]
  • Пухлини плеври Пухлини плеври. Джерелом росту пухлин плеври є легенева і пристінкова плевра. За морфологічною структурою розрізнюють доброякісні і злоякісні пухлини. Останні можуть […]
  • Гострі ателектази Гострі ателектази нерідко розвиваються при закритих травмах, частіше при пораненнях грудної клітки. Вони можуть бути обумовлені обтурацією бронхів згустками крові, […]