ТВГЛВ виникає в результаті первинного зараження туберкульозом у дітей, підлітків і молодих людей і по частоті проявів первинного туберкульозу у дітей дана форма займає провідне місце. Рідше він виникає в результаті ендогенної реактивації туберкульозних змін, які раніше були у внутрішньогрудних лімфовузлах.
Патогенез і патоморфологія. Ураження лімфовузлів характеризується різноманітними морфологічними змінами — від гіперплазії з окремими вогнищами в тканині до тотального казеозного некрозу їх. Спостерігається різний ступінь залучення перибронхіальної, периваскулярної тканин, клітковини середостіння, плеври, іноді й прикореневих відділів легень.
Для рентгенодіагностики ТВГЛВ і його диференційної діагностики з іншими лімфаденопатіями необхідно мати дані про топографію внутрішньогрудних лімфовузлів та їхніх груп. У практичній роботі рентгенологи й фтизіатри користуються класифікацією, розробленою
В.А.Сукенніковим і Енгелем. Дослідження Д.Надя (1959), Д.А.Жданова (1964) деталізували й доповнили угруповання зазначених авторів.

 

 

 Розміщення лімфатичних вузлів в середостінні 
Рис. 2.3. Розміщення лімфатичних вузлів в середостінні (за В.А. Сукенніковим): 1 — паратрахеальні; 2 — трахеобронхіальні; З — біфуркаціті; 4 — бронхопульмональні.

 

1.    ПРИСТІНКОВІ (ПАРІЄТАЛЬНІ) ЛІМФОВУЗЛИ.
— парастернальні; — навколохребтові; — міжреберні; — діафрагмальні;
2.    НУТРОЩОВІ.
А.   ПЕРЕДНЬОГО СЕРЕДОСТІННЯ.
— превенозні; — преаортокаротидні; — поперечний ланцюжок;
Б. СЕРЕДНЬОГО СЕРЕДОСТІННЯ.
— паратрахеальні, ретротрахеальні; — трахеобронхіальні;
— бронхопульмональні; — біфуркаційні; — легеневих зв'язок.
В.            ЗАДНЬОГО СЕРЕДОСТІННЯ
—                 навколостравохідні; — навколоаортальні.

 

Клініка, так як і при ПТК, може бути малосимптомною, безсимптомною, рідше — гострою. При вираженому збільшенні лімфовузлів визначається бітональний коклюшеподібний кашель, експіраторна задишка. МБТ у мокротинні визначаються рідко.

Методика дослідження. Як відомо, нормальний розмір внутрішньогрудних лімфовузлів в нормі становить 5-6 мм і при рентгендослідженні вони не визначаються. Ретгенологічно лімфовузли візуалізуються при їхньому збільшенні, ущільненні або відкладенні в них вапна. Рекомендуються наступні методики рентгендослідження внутрішньогрудних лімфовузлів: оглядова рентгенографія ОГК; рентгенографія «жорсткими» променями (при цьому чітко видні стінки трахеї, її біфуркація, головні бронхи, більш чітко відображаються зміни паратрахеальних, біфуркаційних і трахеобронхіальних лімфовузлів); комп’ютерна томографія.

Рентгеносеміотика ТВГЛВ. Розрізняють 3 форми ТВГЛВ: пухлиноподібну (туморозну), інфільтративну й так звані «малі» варіанти. Для туморозної форми характерно значне збільшення бронхопульмональних, а часто й інших груп лімфовузлів, переважає односторонність ураження. Корінь легені розширений, подовжений, безструктурний. Просвіток бронха, зокрема проміжного, візуалізується нечітко — симптом «затьмарення» бронху (К.ВЛомельцов, 1965). Зовнішні контури кореня опуклі, хвилясті, іноді горбисті (хвилястість більш чітко видно на ТГ, при цьому лімфовузли окремо не диференціюються, а представляються у вигляді конгломератів — «запечені» лімфовузли. Ця ознака має велике диференційно-діагностичне значення.
Інфільтративна форма характеризується наявністю ознак, які свідчать про залучення в запальний процес легеневої тканини, котра оточує корінь легені, внаслідок поширення інфекції за капсулу лімфовузла. Відзначається мало виражена деформація, розширення, бсзструктурність кореня, контури його нечіткі, іноді поліциклічні, характерний ретроградний лімфангіт.

 

«Малі» форми характеризуються незначним збільшенням лімфовузлів, незначними клінічними проявами й морфологічними змінами. Рентгенодіагностика цієї форми у фазі інфільтрації можлива лише по непрямих ознаках — втраті структурності кореня, подвійному контурі серединної тіні, збагаченні легеневого малюнка в прикореневій зоні на обмеженій ділянці.

 

Схематичне зображення малих форм туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів
Рис. 2.3.2. Схематичне зображення малих форм туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.
а — симптом штриха; підкреслена чіткість контуру на рівні збільшених паратрахеальних лімфатичних вузлів; б — зміна конфігурації середостіння у дітей при збільшенні бронхопульмональних лімфатичних вузлів навколо бронха верхньої частки; в: 1 — контур верхнього середостіння підкреслено чіткий;
2 — контур дуги правого передсердя у вигляді тупого кута; г — колбоподібна форма тіні середостіння; д — верхнє середостіння розширене вліво; на рівні легеневої артерії справа додаткові дуги; е — зникнення тіні непарної вени над правим головним бронхом.

 

Ознаки ураження лімфовузлів при томографічному дослідженні:
1. Прямі ознаки: — кругла тінь у корені або розширення тіні середостіння із чітким контуром; — звапнення лімфовузлів;
2. Непрямі: — збільшення розмірів кореня, підвищення його інтенсивності, гомогенізація, зміна його форми, контурів; — посилення легеневого малюнка в прикореневій зоні; — додаткова тінь по контуру середостіння (наприклад, між дугою аорти й легеневим стовбуром — напівдуга); — збільшення кута біфуркації трахеї; — локальне звуження просвітку бронха; — парадоксальна екскурсія діафрагми в результаті порушення бронхіальної прохідності.

 

Варіанти зворотного розвитку ТВГЛВ:
1.  Повне розсмоктування, наступає в середньому через 5-6 міс. від початку лікування (залишається капсула, мало паренхіми).
2.  Рубцеві зміни кореня (фіброзна трансформація).
3.  Звапнення лімфовузлів — 82,5% випадків.

 

Ускладнення ТВГЛВ:
1.   Компресійний синдром — часто спостерігається в дітей раннього віку внаслідок здавлювання й звуження бронхів збільшеними лімфовузлами, розвивається гіповентиляція, ателектази ураженої ділянки легені.

 

2.         Різні види дисемінації інфекції. При компресії ураженими лімфовузлами стінки бронхів розвиваються лімфаденобронхіальні нориці, через капсулу лімфовузла казеоз виділяється в бронх, виникають вогнища бронхогенного відсівання як обмеженого, так і поширеного характеру. При повнім звільненні ураженого лімфовузла від казеозу формується залозова каверна, яка виявляється добре на серединній ТГ.
3.   Залучення інших груп лімфовузлів середостіння, двостороннє ураження.
4. Плеврити як специфічного, так і неспецифічного (алергійного) характеру, вільні або осумковані.
 

 

Схеми з рентгенограм при атипових варіантах туберкульозу  внутрішньо-грудних лімфатичних вузлів у дорослих
Рис. 2.33. Схеми з рентгенограм при атипових варіантах туберкульозу  внутрішньо-грудних лімфатичних вузлів у дорослих.

 

У дорослих ТВГЛВ проявляється у вигляді пізнього первинного туберкульозу, первинного туберкульозу з хронічним перебігом, а частіше у вигляді реактивації процесу у внутрішньогрудних лімфовузлах, іноді частково кальцинованих. В останньому випадку захворювання звичайно діагностують у зв'язку з розвитком ураження бронхів, утворенням бронхолітів, що супроводжується розвитком ателектатично-пневмонічних змін, поступовим розвитком бронхоектатичної хвороби, хронічного запалення. Це дає підставу вважати, що загоєння при туберкульозі лімфовузлів шляхом кальцинації не є сприятливим чинником. У ряді випадків запідозрити реактивацію ТВГЛВ дозволяє розвиток лімфогенних і бронхогенних відсівань, тоді як при рентгендослідженні тіні збільшених або ущільнених лімфовузлів можуть не виявлятися. Вирішальне значення мають дані бронхоскопії.

 

Диференційна діагностика. Клініко-рентгенологічна діагностика ТВГЛВ найчастіше диктує проведення диференційної діагностики з наступними захворюваннями:
1.   Саркоїдоз ВГЛВ. Це доброякісна лімфома (саркоїдна гранульома), у дітей до 14 років не зустрічається, поодинокі випадки описані як казуїстика. При саркоїдозі спостерігається переважно поширене, двостороннє збільшення лімфовузлів коренів легень і середостіння, тобто системність ураження. Саркоїдні лімфоми мають округлу або неправильну форму, чітко окреслені, створюють картину монетоподібного нашарування одного вузла на інший, або симптом «лаштунків», відсутня конгломерація лімфовузлів. При саркоїдозі збільшення лімфовузлів відбувається переважно назовні й наперед, тобто убік легеневої тканини й пухкої клітковини середостіння, а не убік трахеї й бронхів, тому компресія бронхів зустрічається рідко. При саркоїдозі також можливо звапнення лімфовузлів, що ускладнює діагностику. Дослідження показали, що кальцинати при цьому захворюванні звичайно виявляються в збільшених лімфовузлах, частіше мають множинну локалізацію й розміщуються на значній відстані від стінок трахеї й бронхів, що нехарактерно для туберкульозу.
2.   Тимомегалія у дітей раннього віку. Інформативними є рентгенограми в косій проекції протилежним боком, при цьому загруднинна залоза виявляється у вигляді симптому "козирка", збільшені лімфовузли мають поліциклічний контур.
3. Лімфогранулематоз, злоякісні лімфоми. Спостерігається значне збільшення лімфовузлів, переважно переднього середостіння. Вирішальне значення має біопсія з гістологічним дослідженням.
4.   Ураження паратрахеальних лімфовузлів у дорослих необхідно диференціювати із загруднинним зобом, який може перебігати без явищ тиреотоксикозу. Диференційному діагнозу сприяє ренттендослідження в різні фази дихання і при ковтанні — спостерігається зміщення зобу.
5.  При диференційному діагнозі із гіперплазією лімфовузлів при грипі, коклюші, пневмонії має значення динаміка процесу.
6. Аномалії розвитку аорти, стовбура легеневої артерії (праволежача аорта, аневризма легеневої артерії й ін.). Диференційний діагноз базується на даних поліпроекційного рентгендослідження, у деяких випадках — ангіографії, КТ.

 

ЗМІСТ

Читайте так же:

  • Лімфогранулематоз (хвороба Ходжкіна) Лімфогранулематоз (хвороба Ходжкіна)- злоякісна пухлина системи одноядерних фагоцитів, з переважною локалізацією в лімфатичних вузлах. Частіше хворіють чоловіки 20-40 […]
  • Анатомо фізіологічні особливості легень, плеври та середостіння Порожнина грудної клітки з її органами створює найбільш сприятливі умови для дослідження рентгенівськими променями: з однієї сторони досить рідкий кістковий каркас […]
  • Саркоїдоз (хвороба Бенье — Бека — Шаумана) Саркоїдоз (хвороба Бенье - Бека - Шаумана) -  системне захворювання, при якому характерний розвиток в органах і тканинах епітеліоїдно-клітинних гранульом без […]
  • Лімфосаркома Лімфосаркома -злоякісна пухлина лімфоїдної тканини, котра розвивається з лімфоцитів різного ступеня зрілості. Спостерігається в будь-якому віці.   Клініка: […]
  • Класифікація і лікування плевритів Лікування хворих симптоматичне. Призначають протизапальні засоби (антибіотики, протитуберкульозні препарати тощо). Проводять пункцію плеври, у разі ускладнення у […]
  • Метастатичні пухлини легень Метастатичні пухлини легень зустрічаються від 15 до 30% у хворих з пухлинними захворюваннями. Пухлинні клітини заносяться до органів грудної порожнини гематогенним, […]
  • Травматичні пошкодження діафрагми Діафрагмальні грижі і релаксація діафрагми являються найпоширенішою хірургічною патологією грудочеревної перешкоди. Вони можуть виникати внаслідок аномалії […]