Поняття «туберкульома легені» поєднує різноманітні по походженню інкапсульовані, відмежовані фокуси казеозного й фіброзно-казеозного характеру, які відрізняються тривалим хронічним перебігом і схильні до прогресування. Частота становить 2-4% всіх форм легеневого туберкульозу.

Патогенез і патоморфологія. Основний морфологічний субстрат туберкульоми — казеоз, Богуш Л.К. в 1954 р. назвав їх казеомами. Виділяють наступні види туберкульом: гомогенні, шаруваті й конгломератні. Гомогенні туберкульоми — це інкапсульовані фокуси казеозної пневмонії різної давнини, які складаються із щільних гомогенних мас казеозу і у яких місцями визначаються залишки проміжної тканини легені. У шаруватих туберкульомах ділянки казеозу чергуються із залишками фіброзної тканини, яка раніше була капсулою більш дрібних туберкульом (тобто мають місце повторні загострення і інкапсуляція туберкульозного процесу). Конгломератні туберкульоми мають вигляд горбистого утворення, тому що вони є сумою казеозно-змінених дрібних фокусів, кожний з яких має капсулу. Весь конгломерат поєднує добре виражена капсула, яка при загостренні й прогресуванні інфільтрується і руйнується.

 

Клінічна картина визначається фазою розвитку захворювання: при прогресуванні відзначаються маловиражені симптоми інтоксикації, часто скарги на біль в грудях, непостійний кашель; гемограма змінена незначно.

 

Рентгеносеміотика. За перебігом розрізняють стабільні туберкульоми, які регресують і прогресують. По розмірах: малі — до 2 см, середні — до 4 см, великі до 6 см, рідше — гігантські (розміром до 3-х сегментів і більше). По кількості: поодинокі і множинні (25%). За формою: одновузлові і багатовузлові (конгломератні), за структурою: однорідні і неоднорідні за рахунок наявності включень вапна (по типу шовковичної ягоди при первинній туберкульомі), шаруватості або розпаду. Варіанти розпаду: серповидний — у нижній частині туберкульоми, центральний і ін.

Типова локалізація туберкульоми — 1, 2, 6 сегменти, як правило, в периферичних, кортикальних відділах легені. Туберкульоми відображаються у вигляді ізольованих інтенсивних тіней округлої або неправильно-овальної форми різної величини із чіткими, у більшості випадків — нерівними контурами. Форма й характер контурів залежать і від активності процесу. При прогресуванні вони набувають еліпсоїдної або витягнуто-трикутної форми внаслідок розвитку «доріжки» до кореня легені по ходу судинно-бронхіального пучка. Чіткі контури можуть зберігатися й при прогресуванні процесу, якщо він протікає у вигляді розплавлення казеозних мас у центрі туберкульоми без перифокальної інфільтрації. Чіткі, але нерівні обриси її обумовлені також наявністю тяжів по ходу міжсегментарних сполучнотканинних прошарків, котрі відходять у легеневу тканину від капсули туберкульоми.
При загостренні туберкульоми описано 2 типи змін: по типу перифокальної казеозної пневмонії й по типу деструкції. В 1-у випадку головним рентгенологічним симптомом є збільшення розмірів туберкульоми, обумовлене утворенням навколо її ядра концентричної зони ущільнення легеневої тканини. Перифокальна реакція швидко піддається інкапсуляції, у зв'язку з особливістю реактивності організму в цих хворих (гіперергія швидко змінюється нормергією). При 2-у типі утворення порожнин розпаду в ряді випадків відбувається без зміни розмірів туберкульоми. Розплавлення казеозу в ній може відбуватися в будь-якій ділянці, або в декількох місцях одночасно. Воно супроводжується виділенням розплавлених казеозних мас через бронхи.
Особливості форми порожнин розпаду: у туберкульомі гомогенної структури порожнини частіше визначаються в центрі, рідше — біля устя дренувального бронха. Для шаруватих туберкульом характерні як центрально розташовані округлі порожнини, так і порожнини неправильної форми (щілиноподібної, серповидної). У туберкульоми конгломератного типу форма, розміщення й розміри порожнин дуже варіабельні.
Туберкульоми відрізняються тривалим перебігом і навіть без явних ознак деструкції й перифокальної інфільтрації розглядаються як активна форма туберкульозу (особливо при великих туберкульомах). Таким хворим показана резекція легені. Разом з тим, при хіміотерапії може спостерігатися регресія туберкульоми, її загоєння. Рентгенологічно можна простежити наступні основні шляхи загоєння туберкульоми: а) перетворення туберкульоми, яка розпалася, у каверну, котра надалі заживає шляхом рубцювання; б) зникнення невеликих порожнин розпаду, зменшення розмірів туберкульоми, розсмоктування запальних змін по ходу судинно-бронхіального пучка; в) розсмоктування, загоєння рубцюванням.

 

Диференційна діагностика.
1.  Доброякісні пухлини легень. Локалізація частіше в передніх сегментах, нехарактерна наявність «доріжки», край рідко спостерігаються порожнини і зміни плеври при периферичній локалізації утворення. Характерний повільний ріст пухлини.
2.  Периферичний рак частіше локалізується в 3, 4, 5 сегментах; поєднання горбистості й променистості контурів, на думку ряду авторів, є доказом наявності периферичного раку. При раку рідко спостерігається наявність порожнин і кальцинатів в області пухлинного вузла. У диференційній діагностиці периферичного раку й туберкульоми варто враховувати клінічну картину. Периферичний рак на ранніх стадіях розвитку звичайно протікає безсимптомно, у той час як при загостренні туберкульоми з'являються ознаки інтоксикації: слабість, стомлюваність, зниження апетиту, невелика втрата маси тіла, субфебрилітет, анемія, паличкоядерні зрушення, прискорення ШОЕ. Треба, щоправда, мати на увазі, що описані симптоми на ранніх стадіях розвитку туберкульозу виражені слабо, і вони непостійні.
Мікобактерії туберкульозу виявляють лише в частини хворих, нерідко лише при багаторазових дослідженнях. При раку внаслідок екзацербації старих туберкульозних вогнищ у мокротинні можуть бути виявлені мікобактерії туберкульозу. їхня поява пов'язана з руйнуванням фіброзованих туберкульозних вогнищ, які потрапили в зону росту ракової пухлини. У цей час доводиться стикатися зі зниженням диференційно-діагностичної значимості туберкулінових проб, обумовленим, як вважають, зміною реактивності організму хворих туберкульозом. У той же час багато дослідників відзначають підвищення чутливості хворих раком легені до туберкуліну.
Справа в тому, що у переважної більшості дорослого населення туберкулінові проби негативні, а в 20% хворих раком легені відзначаються гіперергічні туберкулінові реакції.
Основний упор у диференційній рентгенологічній діагностиці туберкульом і периферичного раку робиться на виявлення туберкульозного фону — пневмосклерозу, вогнищ, кальцинованих включень. За даними К. Помельцова, лише в 17% туберкульом на звичайних томограмах були відсутні кальциновані включення. У більшості хворих з туберкульомами виявляються туберкульозні зміни в навколишній легеневій тканині або в іншій легені. У той же час в 20% хворих туберкульоми є єдиним патологічним утворенням у легеневій тканині.
3.  Ретенційні кісти пов'язані із бронхами, вони як би є продовженням розгалуження бронхів. У всіх випадках необхідно проводити комплексне клініко-рентгенологічне дослідження, яке включає ТГ, а також лабораторне й бронхологічне дослідження з біопсією.

 

 

ЗМІСТ

Читайте так же:

  • Метастатичні пухлини легень Метастатичні пухлини легень зустрічаються від 15 до 30% у хворих з пухлинними захворюваннями. Пухлинні клітини заносяться до органів грудної порожнини гематогенним, […]
  • Класифікація і лікування плевритів Лікування хворих симптоматичне. Призначають протизапальні засоби (антибіотики, протитуберкульозні препарати тощо). Проводять пункцію плеври, у разі ускладнення у […]
  • Анатомо фізіологічні особливості легень, плеври та середостіння Порожнина грудної клітки з її органами створює найбільш сприятливі умови для дослідження рентгенівськими променями: з однієї сторони досить рідкий кістковий каркас […]
  • Саркоїдоз (хвороба Бенье — Бека — Шаумана) Саркоїдоз (хвороба Бенье - Бека - Шаумана) -  системне захворювання, при якому характерний розвиток в органах і тканинах епітеліоїдно-клітинних гранульом без […]
  • Лімфогранулематоз (хвороба Ходжкіна) Лімфогранулематоз (хвороба Ходжкіна)- злоякісна пухлина системи одноядерних фагоцитів, з переважною локалізацією в лімфатичних вузлах. Частіше хворіють чоловіки 20-40 […]
  • Травматичні пошкодження діафрагми Діафрагмальні грижі і релаксація діафрагми являються найпоширенішою хірургічною патологією грудочеревної перешкоди. Вони можуть виникати внаслідок аномалії […]
  • Захворювання середостіння В порівнянні з іншими захворюваннями органів грудної клітки хвороби середостіння зустрічаються рідко, однак їх диференційна діагностика є вельми складною із-за […]