Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) визнана ВООЗ одним з самих поширених серцево-легеневих захворювань в Америці та Європі. Клінічна діагностика є недостовірною для пацієнтів із підозрою на ТЕЛА. Частота ТЕЛА, виявленої на аутопсії, серед госпіталізованих пацієнтів за даними літератури складає 15-26 %. У однієї третини з цих випадків остання була причиною смерті хворих, причому у понад 70% з них ТЕЛА не підозрювалася клінічно.
Джерелом легеневого ембола найчастіше є тромби у глибоких венах нижніх кінцівок, вушка правого передсердя або у правому шлуночку, відтак причини ТЕЛА і венозного тромбозу подібні.
Рудольф Вірхов назвав тріаду етіологічних факторів ТЕЛА, визнану дотепер: 1) пошкодження стінки судини;
2) стан гіперкоагуляції; 3) стаз венозної крові. Основні причини ТЕЛА: гострий інфаркт міокарда, хронічна серцева недостатність, кардіоміопатія, вади серця, злоякісні пухлини, переломи нижніх кінцівок і ін. Виникненню ТЕЛА сприяють хірургічні втручання і пологи, ожиріння, вік понад 50 років, тромбоз глибоких вен кінцівок, рідше системний червоний вовчак, нефротичний синдром.
Різноманітність рентгенологічної картини і інтерпретації результатів дослідження приводять до того, що в ряді випадків ТЕЛА протікає під „маскою” інших патологічних станів. Слід відзначити, що нормальна рентгенологічна картина не дозволяє виключити наявність ТЕЛА. Тому ТЕЛА вимагає чутливих та специфічних діагностичних обстежень.

Клінічні прояви ТЕЛА неспецифічні. Оклюзія великих легеневих артерій супроводжується ознаками гострої серцево-судинної недостатності. „Класичний” синдром масивного ураження легеневого русла включає в себе: раптовий колапс, біль за грудниною, задишку, ціаноз лиця і верхньої половини тулуба та пульсацію шийних вен.

 

При рентгенологічному дослідженні визначаються наступні найбільш характерні ознаки ТЕЛА:
1) випинання II дуги по лівому контуру серцевої тіні та розширення серця в поперечнику за рахунок правого шлуночка;
2)  при ізольованому тромбозі легеневого стовбура симетричне зменшення коренів легень і підвищення прозорості легень за рахунок збіднення легеневого малюнка;
3) при локалізації тромбу в одній з головних гілок легеневої артерії (ЛА) візуалізується симптом „ампутації” кореня легені, розширення його вище зони тромбозу; при цьому корінь деформується, підвищується в інтенсивності, скорочується, дистальний відділ його приймає О-подібне окреслення; легеневий малюнок на відповідній стороні збіднюється;
4) при обтурації часткових, зонових та сегментарних гілок ЛА визначається підвищення прозорості частки за рахунок збіднення легеневого малюнка;
5) локальне просвітлення легеневого поля (симптом Вестермарка) не завжди знаходиться в прямій залежності від калібру обтурованої судини;
6) високе положення купола діафрагми на стороні ураження;
7) поява дископодібних ателектазів на стороні ураження;
8) можливе розширення верхньої порожнистої і непарної вен, якщо відстань між правим контуром середостіння і серединною лінією більше 3 см;
9) після виникнення інфаркту легені визначається інфільтрація легеневої тканини (іноді у вигляді трикутної тіні), частіше розташованої субплеврально, при цьому типова картина інфаркту легені діагностується не раніше 2-ї доби і лише у 10% хворих;
10)ознаки плевриту.
Таким чином, безконтрастна методика дослідження при підозрі на ТЕЛА являється досить інформативною (87% випадків за даними П.Н. Мазаєва (1991)), однак вочевидь, що методом експрес-діагностики бути не може, тому що:
— найбільш достовірні ознаки виявляються при інфаркті легені не раніше 2-ї доби;
—  тяжкість стану хворих і небезпека ТЕЛА при рентгеноскопії не дозволяє проводити обстеження в вертикальному положенні, тим більше багатопроекційно;
—  інформація, яка при цьому отримується, являється недостатньою для оперативного втручання.

 

Ехокардіографія дозволяє визначити ознаки гострого легеневого серця, виключити патологію клапанного апарата та міокарда лівого шлуночка. За її допомогою можливо визначити вираженість гіпертензії малого кола кровообігу, оцінити структурний і функціональний стан правого шлуночка, тромбоемболи в порожнинах серця. Однак, негативний результат ЕхоКГ не виключає діагнозу легеневої емболії.

 

Ультразвукове сканування вен нижніх кінцівок дає можливість визначити джерело емболізації. При цьому вдається отримати інформацію про локалізацію, характер, протяжність тромботичної оклюзії, а також наявність або відсутність повторної емболії.
Перфузійне сканування легень виконується після внутрішньовенного введення макросфер альбуміну, які помічені 99Тс. При стабільному стані пацієнта даний метод повинен бути попереду інших методів інструментальної діагностики. Відсутність порушень легеневого кровообігу на сцинтиграмах, які виконуються як мінімум у двох проекціях (передній і задній), повністю виключає діагноз тромбоемболії.

 

Комплексне рентгеноконтрастне дослідження, яке включає зондування правих відділів серця, ангіопульмонографію та ретроградну ілеокавографію, залишається „золотим стандартом” і дозволяє однозначно вирішити всі діагностичні проблеми при підозрі на ТЕЛА. Ангіографія абсолютно показана у всіх випадках, коли не виключається масивне емболічне ураження легеневих судин (в тому числі при сумнівних даних сканування) і вирішується питання про вибір методу лікування. Проводити рентгеноконтрастне дослідження, якщо дозволяє стан пацієнта, краще на заключному етапі діагностики, після детального аналізу інформації, яка була отримана за допомогою неінвазивних методів. Якщо дії лікаря обмежені складною клінічною та гемодинамічною ситуацією, слід проводити найбільш вірогідне ангіографічне дослідження. На жаль, виконання термінової ангіографії можливе тільки в спеціалізованих центрах судинної хірургії.

 

Рецидивна ТЕЛА

Рецидивний перебіг захворювання спостерігається приблизно у 9-34% пацієнтів. Рецидивний перебіг частіше виникає на фоні серцево-судинних захворювань з порушеннями серцевого ритму, злоякісних новоутворень, а також після операцій на органах черевної порожнини.
В більшості випадків рецидивний перебіг ТЕЛА не має яскравих клінічних симптомів і, як правило, проявляється під маскою інших захворювань, що створює значні діагностичні труднощі, особливо, якщо лікарю не вдається визначити фактори ризику.
Рецидивний перебіг призводить до розвитку пневмосклерозу, емфіземи легень, прогресуючої легеневої гіпертензії, правошлуночкової серцевої недостатності. Наступний рецидив захворювання може привести до раптової смерті від масивної емболії. Рецидиви ТЕЛА можуть проявлятись наступним чином: повторними „пневмоніями” неясної етіології, частина яких перебігає як плевропневмонія; сухими плевритами з перебігом 2-3 діб; ексудативним плевритом  особливо з геморагічним випотом; повторними втратами свідомості, колапсами з тахікардією; високою температурою без причини, прогресуючою серцевою недостатністю, появою симптомів підгострого або хронічного легеневого серця при відсутності анамнестичних вказівок на хронічні захворювання бронхолегеневого апарата.

 

ЗМІСТ

Читайте так же:

  • Метастатичні пухлини легень Метастатичні пухлини легень зустрічаються від 15 до 30% у хворих з пухлинними захворюваннями. Пухлинні клітини заносяться до органів грудної порожнини гематогенним, […]
  • Лімфогранулематоз (хвороба Ходжкіна) Лімфогранулематоз (хвороба Ходжкіна)- злоякісна пухлина системи одноядерних фагоцитів, з переважною локалізацією в лімфатичних вузлах. Частіше хворіють чоловіки 20-40 […]
  • Травматичні пошкодження діафрагми Діафрагмальні грижі і релаксація діафрагми являються найпоширенішою хірургічною патологією грудочеревної перешкоди. Вони можуть виникати внаслідок аномалії […]
  • Диференційна діагностика дисемінованого туберкульозу легень Диференційна діагностика. Необхідно відзначити, що загальновизнаної тактики диференційної діагностики більше 180 легеневих дисемінацій немає. Можна виділити 2 основних […]
  • Захворювання середостіння В порівнянні з іншими захворюваннями органів грудної клітки хвороби середостіння зустрічаються рідко, однак їх диференційна діагностика є вельми складною із-за […]
  • Класифікація і лікування плевритів Лікування хворих симптоматичне. Призначають протизапальні засоби (антибіотики, протитуберкульозні препарати тощо). Проводять пункцію плеври, у разі ускладнення у […]
  • Хронічний абсцес легень Хронічний абсцес легень є негативним наслідком гострого легеневого нагноєння. Перебіг захворювання при цьому тривалий, періоди ремісії чергуються з загостреннями, і […]