Традиційно для встановлення правильного діагнозу використовується цілий комплекс діагностичних методик, який в останні десятиріччя поповнився, дякуючи технічному прогресу, новими засобами візуалізації.
В сучасній клініці при діагностиці абсцесів легень використовуються:
—  рентгенографія і рентгеноскопія в прямій і додаткових проекціях, а також томографія і зонографія; — ультразвукове дослідження (УЗД); — магнітно- резонансна томографія (МРТ); — комп’ютерна томографія (КТ).
Кожна з цих методик має свої діагностичні можливості, однак найбільш поширеною залишається рентгенографія органів грудної клітки (ОГК).
У ряді випадків звичайної рентгенограми в прямій та додаткових проекціях достатньо для встановлення правильного діагнозу. Необхідною умовою є її виконання при вертикальному положенні хворого. Дана методика дозволяє встановити наявність самого патологічного процесу, його поширеність в легенях, товщину зони інфільтрації. Крім того, на основі вивчення стану внутрішньої стінки, наявності чи відсутності секвестрів, величини шару повітря і рідини, можна зробити висновок про ступінь очищення порожнини абсцесу та його перебіг.

 

 

Схеми з прямої і бічної рентгенограм при гострому абсцесі правої легені

Рис. 2.2.3. Схеми з прямої і бічної рентгенограм при гострому абсцесі правої легені

 

В практичній роботі розрізняють три стадії абсцесу:
а)  гострий абсцес, який являє собою неспецифічну порожнину в легенях з ознаками активного запального процесу і тривалістю не більше 3 міс.;
б)  хронічний абсцес при тривалості захворювання більше 3 міс. і постійним або періодичним запаленням всередині або навколо порожнини абсцесу;
в)  очищений абсцес або несправжня кіста, яка являє собою тонкостінну частково епітелізовану порожнину без ознак активного запалення.

 

  Сприятливий перебіг абсцесу
Рис. 2.2.4. Сприятливий перебіг абсцесу (а,б,в) з утворенням рубця (г) і несправжньої кісти (д) (за Коробовим В.І., 1972).

 

 

В зв’язку з невеликим променевим навантаженням і собівартістю рентгенограма ОГК може використовуватись неодноразово як для контролю за перебігом, так і за ефективністю лікування захворювання.
У деяких хворих на оглядових рентгенограмах може мати місце картина, яка трактується як поява множинних абсцесів. При виконанні повздовжньої томографії у таких пацієнтів констатується нерідко один абсцес з наявністю множинних виступів на стінках і секвестрів, котрі і обумовлюють вищеописану картину. Тому звичайна томографія є цінною уточнюючою методикою.
Діагноз гострого абсцесу і гангрени легені встановлюється на основі клініко-рентгенологічних даних. В рентгенологічній картині гострих абсцесів легень діагностичну цінність представляють локалізація порожнини розпаду, форма, розміри, кількість вмісту в ній, товщина стінки, характер внутрішніх і зовнішніх контурів, а також стан оточуючої тканини. Локалізація деструктивного процесу в певній мірі залежить від патогенезу захворювання. Так, для аспіраційних абсцесів більш характерне ураження II і VI сегментів, для метапневмонічних — базальних сегментів, IV і V, особливо справа, і III.
На початковій стадії захворювання визначається інтенсивне інфільтративне затемнення, яке поширюється на один-два сусідніх сегменти, частку або ж дві сусідні частки, або всю тканину легені, інтенсивність і поширеність якого в подальшому наростають. Встановлено, що чим більш поширеною є зона інфільтрації, тим частіше спостерігаються ускладнення в вигляді розпаду, емпієми і ін. Межі затемнення з незміненою легеневою тканиною тієї ж частки, як правило, нечіткі, а з сусідньою неураженою часткою, навпаки, підкреслені, що гарно видно на бічних рентгенограмах.

 

 

 

 Схема з рентгенограми в бічній проекції при гострому абсцесі правої легені
Рис. 2.2.5. Схема з рентгенограми в бічній проекції при гострому абсцесі правої легені

 

  Схематичне зображення гострої абсцедуючої пневмонії у різні фази патологічного процесу
Рис. 2.2.6. Схематичне зображення гострої абсцедуючої пневмонії у різні фази патологічного процесу: 1 — гнійна інфільтрація; 2 — часткове спорожнення гнійної порожнини (різні варіанти); 3 — багатофокусна гнійна деструкція; 4 — тотальний секвестр у поодинокій порожнині розпаду; 5 — гангрена легені (за М.М. Загородською і Р.А. Антоновою, 1998).

 

Вірогідними, хоча й не повністю достовірними, ознаками деструктивного процесу на цій ранній стадії служать випуклі міжчасткові межі затемнення, котрі свідчать про збільшення об’єму ураженої частки або групи сегментів, а також поява на фоні затемнення більш інтенсивних вогнищ, які інколи набувають круглої форми. В ряді випадків (переважно при гангренозних абсцесах) ще до утворення сполучення поміж бронхами і зоною розпаду легеневої тканини на фоні масивного інфільтрату виникають множинні неправильної форми просвітлення, які надають рентгенівській картині строкатого плямистого виду. Це обумовлено накопиченням в некротичному субстраті газу, який продукують анаеробні мікроорганізми. Потім на фоні запальної інфільтрації легеневої тканини з’являється порожнина абсцесу з горизонтальним рівнем рідини.
В типових випадках на рентгенограмах чітко визначаються одна або декілька порожнин деструкції, частіше всього з горизонтальним рівнем рідини і перифокальною запальною інфільтрацією легеневої тканини. Виявити порожнини розпаду в легенях допомагають суперекспоновані рентгенограми або томограми. За допомогою томограм краще діагностуються легеневі секвестри.
Структура тіні при абсцесі залежить від наявності вмісту всередині порожнини. Секвестри спостерігаються як при гострих, так і при хронічних абсцесах. Розміри їх дуже варіабельні. Великі поодинокі секвестри, заповнюючи в тій чи іншій мірі порожнину абсцесу, надають йому характерний вид: на фоні круглого затемнення у одного з полюсів або на окремих ділянках з’являються просвітлення в вигляді півмісяця, серпа або переривчастого щілиноподібного сферичного ободка.
Візуалізація горизонтального рівня рідини в порожнині гнійника завжди є ознакою поганого його дренування і випорожнення через дренуючі бронхи і, таким чином, є ознакою несприятливого перебігу процесу, навіть при клінічному покращенні стану хворого. Цій ознаці слід надавати вирішальну роль при оцінці перебігу захворювання та оцінці ефективності лікування.
Рентгенологічно спочатку при розвитку гангрени на рентгенограмі, на відміну від абсцесу, визначається велика ділянка зливної інфільтрації без чітких меж, яка поширюється більш ніж на одну частку, або й на всю легеню . Картина є вельми мінливою. Для гангрени характерною є наявність різко вираженої по інтенсивності інфільтрації. В подальшому на фоні інфільтрації появляються множинні просвітлення неправильної форми, інколи з рівнем рідини. Потім може утворитись одна велика порожнина, яка містить секвестри легеневої тканини. Характерним є також швидке приєднання рентгенологічних ознак плеврального випоту, а в подальшому і піопневмотораксу.
Останні десятиріччя ознаменувались широким впровадженням методу ультразвукового сканування в клінічну практику. Перевагою його є відсутність іонізуючого ефекту та можливість повторення дослідження практично без обмежень. Трансторакальне УЗД надає принципово нові можливості візуалізувати патологічні зміни легень.
Основні обмеження використання УЗД в діагностиці захворювань легень пов’язані з повним відбиттям ультразвуку на межі з повітряним середовищем, яке робить всі глибинні структури недосяжними для ехолокації.
Однак запальна ексудація респіраторних відділів легень та гнійне розплавлення некротичних ділянок приводять до появи достатньо великих безповітряних зон, доступних ультразвуковій візуалізації.
Для успішної ультразвукової візуалізації кожне внутрішньо-легеневе утворення, в тому числі й абсцес, повинне на певній площі доходити до вісцеральної плеври та безпосередньо прилягати до грудної стінки або доходити до неї через супутній плевральний випіт. Абсцес в товщині легені може бути візуалізованим, якщо оточуюча його легенева тканина ателектазована або запально інфільтрована і є акустичним вікном для ультразвукових хвиль.
Найбільш характерною є неоднорідна структура порожнини абсцесу, яка представлена множинними гіперехогенними лінійними ехосигналами від повітряних включень з наступними ревербераціями типу "хвоста комети" і ан- або гіпоехогенним рідким вмістом з велико-зернистою зависсю.
Гіперехогенні включення повітря появляються після прориву вмісту абсцесу в бронх і, перемішуючись з гнійним вмістом, розміщуються хаотично по всьому об’єму порожнини деструкції. При неадекватному дренуванні вміст абсцесу ділиться на газоподібний та рідкий шари. Зливаючись, окремі включення повітря формують єдиний газовий міхур, котрий лоціюється як один гіперехогенний сигнал з нерівною поверхнею і інтенсивними ревербераціями "хвоста комети". Таке зображення відповідає рентгенологічній картині порожнинного утворення з малою кількістю рідини.
Стінка абсцесу служить діагностичним критерієм тільки при хронічному перебігу захворювання. Вона на всьому протязі має рівномірну товщину, однорідну гіпоехогенну структуру та чіткі зовнішні і нечіткі внутрішні контури. Більш чітко стінка визначається на рівні верхніх відділів порожнини, де розділяються гіперехогенні ехосигнали від повітря в середині абсцесу і гіперехогенної легеневої тканини за його межами. Внутрішня поверхня стінки лоціюється нечітко на фоні прилягаючого до неї гіпоехогенного гнійного вмісту з неоднорідною зернистою зависсю.
Магнітно-резонансна томографія відноситься до наймолодших методик в радіології. В пульмонології МРТ має вельми обмежене використання, тільки в деяких випадках вона використовується для діагностики змін коренів легень, грудної стінки, верхніх відділів грудної порожнини та превертебральних просторів.
В літературі є вказівки, що не дивлячись на обмежені можливості МРТ в візуалізації власне легеневої паренхіми, при патологічних процесах в ній чітко виявляються ділянки інфільтрації, вогнищеві ураження, периферичні пухлини розміром більше 1 см.

Комп’ютерна томографія є важливою методикою при діагностиці і диференційній діагностиці гострого абсцесу легень, при її виконанні нерідко вдається отримати необхідну додаткову інформацію. На початковій стадії на рентгенівських комп’ютерних томограмах має місце поширене інфільтративного характеру ущільнення легеневої тканини (щільність якого наближається до щільності води або навіть вища) без чітких меж. Кругла форма ділянки та підвищення щільності в центрі дозволяють виказати підозру на формування інфільтрату.
В подальшому внаслідок розрідження гнійника наступає зниження щільності інфільтрату в його центральній частині. При спорожненні гнійника на КТ візуалізується "повітряна" порожнина. Суттєво, що при КТ порожнина виявляється раніше, ніж при звичайному рентгенологічному дослідженні. Стінка порожнини, як правило, нерівномірно потовщена з горбистим внутрішнім контуром. В деяких хворих в середині порожнини вдається візуалізувати секвестр, наявність якого свідчить про активність запального процесу.
В подальшому, по мірі відторгнення некротичних мас та формування капсули, внутрішній контур стає рівним, чітким і порожнина набуває правильної круглої форми. Зовнішній контур тривалий час буває нечітким, що пов’язано з перифокальною інфільтрацією. Нерідко в оточуючій легеневій тканині визначаються бронхогенні відсіви в вигляді інфільтративних змін. Лімфатичні вузли коренів легень і середостіння, як наслідок реакції на запальний процес, помірно збільшені на стороні ураження та ущільнені. На КТ в області інфільтрату інколи діагностуються множинні порожнини деструкції неправильної форми, різних розмірів, які надають інфільтрату ніздрюватої форми.
Використання КТ легень дозволяє також не тільки візуально оцінювати калібр легеневих судин в оточуючій тканині, їх розміщення та кількість, а й здійснювати денситометричну оцінку власне легеневої тканини, т. я. одиниці Хаунсфілда відображають коефіцієнти ослаблення рентгенівських променів в зоні, котра вивчається. Крім того, КТ разом з даними інших методів дослідження дозволяє уточнити питання про доцільність лікування за допомогою пункції абсцесу з наступним введенням антибіотиків після видалення гнійного вмісту.
Комплексне рентгенологічне дослідження хворих, включаючи комп’ютерну томографію, дозволяє конкретизувати питання про показання для проведення пункційного лікування абсцесів легень з аспірацією гною та внутрішньопорожнинного введення добових доз антибактеріальних препаратів, а також накладання мікродренажів трансторакально.

Читайте так же:

  • Саркоїдоз (хвороба Бенье — Бека — Шаумана) Саркоїдоз (хвороба Бенье - Бека - Шаумана) -  системне захворювання, при якому характерний розвиток в органах і тканинах епітеліоїдно-клітинних гранульом без […]
  • Ультразвукове дослідження Ультразвукове дослідження служить додатковим методом вивчення ОГК, що пов'язане з об’єктивними труднощами в оцінці легеневої тканини за допомогою ультразвуку. […]
  • Інфаркт легені Інфаркт легені - некроз ділянки легені внаслідок емболії судин гілок легеневої артерії. Причиною інфаркту легень є тромбоемболія середніх і дрібних судин легеневої […]
  • Анатомо фізіологічні особливості легень, плеври та середостіння Порожнина грудної клітки з її органами створює найбільш сприятливі умови для дослідження рентгенівськими променями: з однієї сторони досить рідкий кістковий каркас […]
  • Лімфосаркома Лімфосаркома -злоякісна пухлина лімфоїдної тканини, котра розвивається з лімфоцитів різного ступеня зрілості. Спостерігається в будь-якому віці.   Клініка: […]
  • Гострий абсцес і гангрена легень Абсцес є гнійно-деструктивним захворюванням і проявляється некрозом легеневої паренхіми. В залежності від резистентності організму, виду мікробної флори та […]
  • Рентгенографія Рентгенографія є найчастішою і переважною методикою рентгенологічного дослідження грудної клітки у хворих любого віку, котра дозволяє виявляти як морфологічні прояви […]