Це специфічний ексудативно-пневмонічний процес протяжністю більше 1 см зі схильністю до прогресуючого перебігу. Відноситься до вторинних форм, характеризується великою поширеністю ураження легеневої тканини, схильністю до розпаду й бактеріовиділення. По частоті займає 1-е місце (39%) серед вперше виявлених форм туберкульозу органів дихання.

Патогенез і патоморфологія. Розвиток IT тісно пов'язаний з наявністю в легенях осередкових і фіброзно-осередкових змін, казеозних вогнищ у л/вузлах. При IT у морфологічній картині переважають перифокальні запальні зміни, які формуються навколо фокусів специфічної бронхопневмонії.

Клінічна картина залежить від поширеності й проявів інфільтративно- запальних змін у легенях. У багатьох хворих спостерігається гострий й підгострий початок захворювання, який має подібність із картиною неспецифічної пневмонії, бронхіту, ГРВІ; іноді відзначається кровохаркання.

Рентгеносеміотика. IT характеризується розмитістю рентгенологічних проявів. Його рентгенологічна картина визначається рядом факторів, таких як легеневий фон, на якому розвився процес, протяжність ураження, залучення бронхів і ін. Розрізняють наступні клініко-рентгенологічні варіанти IT:
1.   Група вогнищ, які злилися;
2.    Бронхолобулярний інфільтрат Абрикосова-Грау;
3.    Круглий інфільтрат Асмана (ранній, підключичний);
4.    Хмароподібний інфільтрат;
5.    Перисцисурит;
6.    Сегментит, лобіт.

 

 
1. Група вогнищ, які злилися, відноситься до обмежених інфільтративних процесів, які займають невелику частину сегмента. В одних випадках передінфільтративні зміни представлені лімфангітом у вигляді гірляндоподібно-сітчастих тіней, в інших — до утворення інфільтративного фокуса визначаються полігональні фігури (ущільнені міжчасточкові перегородки). Слідом за появою зазначених змін відбувається формування осередкових тіней, іноді протягом 5-7 діб. Тіні, як правило, неправильної або витягнутої форми, інтенсивність їх різна, залежить від локалізації інфільтрату в товщі тканини легені, контури, як правило, нерівні. При ТГ у товщі інфільтрату визначаються старі включення.
2.   Бронхолобулярний інфільтрат характеризується наявністю фокуса витягнутої форми розміром 1,5-2,5 см (завбільшки із часточку) з розмитими контурами на фоні дещо посиленого легеневого малюнка. Як правило, ці утворення діляться на частини смужкою бронха.
3.  Круглий інфільтрат спостерігається рідше, ніж інфільтративні ураження дифузного характеру. Під ним розуміють ізольовані, округлої форми фокуси інфільтративного ущільнення легеневої тканини розміром більше 2 см. Переважною локалізацією даної форми є кортикальні відділи верхніх часток легень, частіше 1, 2 й 6 сегменти. Виразність казеозних змін може бути різна, основним субстратом є перифокальне запалення. Характер контурів й інтенсивність тіні при округлих інфільтратах можуть широко варіювати, це залежить від величини фокуса, його положення в легені й морфологічних змін.
Поряд із тривалим збереженням ущільнення, ці утворення відрізняються динамічністю, котра пов'язана зі схильністю перифокального запалення до розсмоктування, а казеозного компонента — до ущільнення або розплавлення з розпадом (в 50% випадків). Надалі на місці інфільтрату залишаються осередкові ущільнення, фіброзні зміни, плевропульмональні спайки.
4.  Визначення даної форми було зроблено Г.Р. Рубінштейном в 1948 p.: «Інфільтрат хмароподібний, не завжди рівномірної будови, тінь густа, по периферії поступово губиться, без ясної межі». Головною особливістю цієї форми є наявність тісно розміщених бронхолобулярних вогнищ, об'єднаних загальним перифокальним запаленням. Картина хмароподібного інфільтрату представлена двома основними видами змін: в одних випадках з'являється дифузне затемнення слабкої інтенсивності навколо або поблизу фокуса інфільтрації. Тінь, як правило, займає 2 міжребер’я, має розмиті межі, на фоні затемнення визначається посилений судинний малюнок, а також великопетлисті тіні, обумовлені інфільтрацією міжчасткових перегородок. В інших випадках перифокальні зміни виражені слабо, і наявність паренхіматозних змін дозволяє виявити тільки томографічне обстеження. У більш пізній фазі тіні інфільтрату стають більш інтенсивними, гомогенними, на їхньому фоні не видно «старі» вогнища. Слід зазначити, що не завжди має місце поступова зміна описаних змін. При гострому початку захворювання можуть відразу виникати дифузні тіні великої інтенсивності й значної протяжності. Відмінною рисою хмароподібного інфільтрату є велика схильність до появи розпаду й каверн (до 70-80% випадків), що веде до майже постійного бактеріовиділення.
5,6. При прогресуванні туберкульозного процесу на прилеглих до нього ділянках легеневої тканини утворюються нові вогнищеві зміни, які обумовлені поширенням контактним, лімфо- і бронхогенним шляхами, поширюються як на частину частки, так і на всю. Оскільки на початку розвитку цих процесів часто спостерігається їхня локалізація поблизу міжчасткової борозни, їх називають перисцисурітами. При цьому інфільтрація чітко відмежована міжчастковою плеврою або міжсегментарною межею при певній проекції ОГК. Форма тіней при сегментитах наближається до трикутної, основа звернена до кортикальних відділів. При сегментарних і лобарних інфільтраціях ясно виражені перибронхіальні і периваскулярні зміни у вигляді «доріжки, що доходить до кореня», різної ширини. Характерна швидка поява контактних і бронхогенних відсівів в обидві легені, ранній розвиток розпаду з формуванням свіжої каверни. Інволюція даних форм здійснюється повільніше, вони схильні до загострень і неповних репаративних змін.
 

 

Схема туберкульозного інфільтрату типу перисцисуриту у верхній частці лівої легені
Рис. 23.1. Схема туберкульозного інфільтрату типу перисцисуриту у верхній частці лівої легені.

 

 

Диференційна діагностика.

 

1. Округлі інфільтрати диференціюють з фокусами неспецифічної пневмонії, пухлинами, солітарними метастазами. У цих випадках, крім клініко- лабораторного дослідження, має значення те, що туберкульозний процес частіше локалізується у верхніх і дорсальних відділах легень, характерна наявність вогнищ відсіву в навколишню легеневу тканину. Поява порожнини розпаду, наявність «доріжки» до кореня — високоінформативні ознаки на користь туберкульозу.
2. Дифузні форми IT мають подібність із неспецифічними пневмоніями. Навіть при гострому перебігу захворювання на відміну від пневмонії більш, ніж у половини хворих, можна встановити поступове наростання симптоматики, що нерідко спочатку інтерпретується як грип або ГРВІ. Захворювання туберкульозом легень може носити поступовий або підгострий характер. При цьому, на відміну від пневмонії, інтоксикаційний синдром помірно виражений, лейкоцитоз не перевищує 10х109/л, ШОЕ в межах 20-30 мм/год.
Фізикальні дані при інфільтративному туберкульозі легень звичайно невиражені, лише іноді вислуховуються локальні дрібнопухирчасті хрипи, частіше при покахикуванні. При пневмонії фізикальна картина більше виражена, при цьому частіше, ніж при туберкульозі, вислуховується бронхіальне дихання, вологі хрипи й поширені сухі, обумовлені бронхоспазмом.
З диференційно-діагностичної точки зору залишається в силі "золоте правило" фтизіатрів початку минулого сторіччя, що при туберкульозі легень, як правило, виявляється бідна аускультативна симптоматика при наявності досить великих специфічних уражень легень. У хворих пневмонією, навіть при обмежених запальних змінах у легенях, вислуховується виражене бронхіальне дихання з великою кількістю різнокаліберних хрипів. Істотних розходжень у клінічних проявах у хворих інфільтративним туберкульозом легень і пневмонією не відзначається.
Однак такі симптоми, як кровохаркання й відсутність хрипів при аускультації, зустрічаються майже в 2 рази частіше у хворих інфільтративним туберкульозом легень, у той час як плевральний біль, бронхіальне дихання і крепітація більш характерні для хворих пневмонією. Трохи більш значимими є зміни в периферичній крові: при туберкульозі легень — це лімфопенія й моноцитоз, а при пневмонії — паличкоядерний нейтрофільоз і різко прискорена ШОЕ.
При диференціальній діагностиці туберкульозу легень і пневмонії варто враховувати локалізацію процесу в легенях. Для інфільтративного туберкульозу характерне переважне ураження 1, 2, 6-го сегментів, для пневмонії — 3,4,5,7,8,9 й 10-го сегментів. При всіх варіантах інфільтративного туберкульозу легень характерна не тільки наявність інфільтративної тіні, часто з розпадом, але й можливе бронхогенне обсіменіння, яке має певні закономірності і може служити непрямою дифереиційно-діагностичною ознакою, котра відрізняє туберкульоз легень від пневмонії. Вирішальною в діагностиці туберкульозу легень є виявлення МБТ і виявлення специфічних морфологічних ознак при гістологічному дослідженні біоптату, отриманого при бронхоскопії.
Еозинофільний інфільтрат і інші запально-алергійні зміни легеневої тканини відрізняються «летючістю», швидкою динамікою.

 

 

ЗМІСТ

Читайте так же:

  • Лімфосаркома Лімфосаркома -злоякісна пухлина лімфоїдної тканини, котра розвивається з лімфоцитів різного ступеня зрілості. Спостерігається в будь-якому віці.   Клініка: […]
  • Лімфогранулематоз (хвороба Ходжкіна) Лімфогранулематоз (хвороба Ходжкіна)- злоякісна пухлина системи одноядерних фагоцитів, з переважною локалізацією в лімфатичних вузлах. Частіше хворіють чоловіки 20-40 […]
  • Фібротизуючий альвеоліт (синдром Хаммена-Річа) Фібротизуючий альвеоліт - патологічний процес, який розвивається в інтерстиціальній тканині легень і приводить до прогресуючого пневмофіброзу й дихальної недостатності. […]
  • Травматичні пошкодження діафрагми Діафрагмальні грижі і релаксація діафрагми являються найпоширенішою хірургічною патологією грудочеревної перешкоди. Вони можуть виникати внаслідок аномалії […]
  • Дисемінований туберкульоз легень Дисемінований туберкульоз легень (ДТЛ) характеризується утворенням у легенях множинних розсіяних вогнищ із різним співвідношенням ексудативного й продуктивного […]
  • Первинний туберкульозний комплекс (ПТК) Первинний туберкульозний комплекс  відноситься до легеневої форми туберкульозу, характеризується розвитком запальних змін у легенях, ураженням внутрішньогрудних […]
  • Анатомо фізіологічні особливості легень, плеври та середостіння Порожнина грудної клітки з її органами створює найбільш сприятливі умови для дослідження рентгенівськими променями: з однієї сторони досить рідкий кістковий каркас […]