Порожнина грудної клітки з її органами створює найбільш сприятливі умови для дослідження рентгенівськими променями: з однієї сторони досить рідкий кістковий каркас ребер, хребетний стовп і груднина; з іншої — тонка повітряна, яка майже не поглинає променів, тканина легень; середнє поміж ними — серце й великі судини, а також м'які тканини, які покривають кістяк. Донизу розміщуються масивні куполи діафрагми, які утворюють різку й характерну за своєю формою межу між грудною й черевною порожнинами. Завдяки такому поєднанню тканин, які по-різному поглинають промені, створюється природна контрастність зображення.
Органи грудної клітки на рентгенограмі при проходженні рентгенівських променів створюють площинне сумаційне зображення. Всі анатомічні утворення, розташовані на різній глибині й відстані, на рентгенограмі видні поруч або накладаються одне на одне (у суперпозиції).

 

 

Схема передньої оглядової рентгенограми легень
Рис. 1.2.1. Схема передньої оглядової рентгенограми легень.
1 — край груднино-ключично-соскоподібного м’яза; 2 — внутрішній кут лопатки; 3 — тінь складки шкіри над ключицею; 4 — трахея і головні бронхи; 5 — корінь правої легені (артерії показані суцільною штриховкою, вени заштриховані точками); б — контур правої молочної залози; 7 — тіла ребер; 8 — суглоби горбиків ребер; 9 — передні кінці ребер; 10 — контур лівої молочної залози; 11 — діафрагма.

 

 

Грудна клітка складається з кістково-хрящового каркаса, утвореного грудним відділом хребта, 12 парами ребер, грудниною, ключицями, а також м'язами й м'якими тканинами. На оглядовій рентгенограмі ОГК груднина не видна, іноді може визначатися один край її рукоятки. При гарній якості знімка видно 3-4 перших грудних хребці, тіні лопаток зовсім не видно. Добре видні задні й передні відрізки ребер, точніше їхня кісткова частина.
З періоду новонародженості до дорослої людини організм дитини весь час змінюється. Найбільш бурхливий ріст спостерігається на першому році життя. Однак він не проходить паралельно з розвитком, а в певні періоди настає затишок в збільшенні маси, проте удосконалюється функція.
Кісткова система дитини раннього віку (до 3-х років) відрізняється фізіологічною слабкістю. Кісткова тканина дітей містить більше води і менше твердих речовин, що обумовлює її більшу м’якість і еластичність.
Грудна клітка дитини по своїй формі значно відрізняється від такої у дорослої людини. Ще в 1885 році Н.Ф. Міллер описав її відмінні особливості. За його даними, грудна клітка у немовлят по своїй формі не „бочкоподібна", як у дорослих, а має „конічну" форму з широкою основою. Нижні ребра, а з ними
і бічні частини грудної клітки, більш видаються. Поперечний і передньозадній діаметри її майже однакової величини, в зв’язку з чим її горизонтальний розріз має у дітей більш круглу форму, а не овальну.
Найчастіше у дітей грудна клітка має вид усіченої піраміди. Передня і задня стінки плоскі. Передньозадній і бічний діаметри однакові. З ростом дитини збільшується поперечний діаметр. З віком змінюється і форма грудної клітки внаслідок розширення її верхнього відділу і із форми конуса з широкою основою внизу вона перетворюється в бочкоподібну.
Відомо, що поперечний діаметр грудної клітки подвоюється до 6 років, а передньозадній — тільки до 14-15 років, що свідчить про уповільнений ріст цього діаметра в порівнянні з бурним ростом поперечного.
Дитячі риси в будові грудної клітки нівелюються до 6-7 років, а в 12-13 років грудна клітка набуває особливостей такої у дорослої людини.
Суттєво змінюється і скелет грудної клітки. Якщо у немовлят ребра розміщуються майже паралельно під прямим кутом до довгої осі тіла, то з переходом у вертикальне положення тіла дитини ребра з грудниною опускаються і розміщуються не горизонтально, а косо. Епігастральний кут з тупого перетворюється в гострий, а кут з’єднання ребра з хребцем стає гострим.
Край вирізки груднини у немовлят розміщується на рівні Th|, а в віці 6-7 років — на рівні Th2-Th3, що й характеризує опускання груднини зі збільшенням віку. В груднині нараховується від 4 до 14 (в тілі), 1-2 (в рукоятці) і 1 (в мечоподібному відростку) цяток скостеніння. Цятки появляються в області тіла на період пологів, а в мечоподібному відростку — до 6-20 років.
Основу дихальної системи утворюють дихальні шляхи, які складаються з верхніх (носова порожнина й носова частина глотки) і нижніх (гортань, трахея й бронхи). Трахея являє собою хрящову трубку, яка утворюється з 16-20 хрящових півкілець, тому що задня її частина перетинчаста й передньозадній розмір менший поперечного. Довжина трахеї від 10 до 14 см, ширина 15-20 мм. Мінімальний розмір у фазі видиху, максимальний у фазі вдиху. У середньому на рівні тіла 6 грудного хребця розміщується біфуркація трахеї — місце розподілу трахеї на правий та лівий головні бронхи. Кут біфуркації трахеї в середньому в дорослих дорівнює 70°, на вдиху кут біфуркації збільшується.
Правий головний бронх відходить від трахеї під кутом 15-30°, довжина його коливається від 10 до 40 мм (частіше 20-30 мм), ширина його — 12-16 мм у дорослих. Лівий головний бронх відходить від трахеї під кутом 20-40°, він дугоподібно відхиляється донизу й назад, довжина його коливається від 40 до 65 мм (частіше 45-50 мм), ширина 11-14 мм у дорослих.

В будові трахеї у дітей відрізняють три особливості:
1)    ніжність слизової оболонки і насиченість кров’ю;
2)      відносна сухість слизової оболонки внаслідок недостатнього розвитку
слизових залоз;
3)     більш поверхневе розміщення залоз, що сприяє доступу до них мікробів.
Трахея у дітей м’яка і, із-за недостатнього розвитку еластичної тканини,
легко стискається. Під впливом запальних процесів може здавлюватись, викликаючи стенотичні явища, а також легко зміщуватись при ателектазах або плевриті. У новонароджених довжина трахеї близько 4 см, до 2 років вона подовжується до 7,5 см у дітей доліхоморфного типу і до 6,2 см — у дітей брахіморфного типу. Ширина трахеї на її початку — 4-7 мм, в кінці — 6,6-11,5 мм.
Біфуркація трахеї до 3-х місячного віку розміщується на рівні Th3, в 2 роки — Th5, в 15-16 років — The (Владьїкина М. И., 1971).
При дослідженні рентгенівськими променями нормальної грудної клітки в прямій передній проекції на рентгенограмі визначаються 2 світлих півовали — легеневі поля. Легеневі поля — це та частина рентгенограми грудної клітки, на якій видна проекція легень. Межі легеневих полів не скрізь збігаються з контурами легень.
Легеневі поля розділяються на: верхівку, верхнє — від верхівки легені до переднього відрізка 2 ребра, середнє — від переднього відрізка 2 до переднього відрізка 4 ребра, і нижнє — від переднього відрізка 4 ребра до купола діафрагми. Вертикальними лініями, проведеними через місце перетинання ключиці із зовнішнім краєм 2 ребра й через середину внутрішнього відрізка ключиці легені діляться на 3 зони — внутрішню (медіальну), середню й зовнішню (латеральну). Прозорість легеневих полів і зон у нормі неоднорідна. У верхніх легеневих полях менш прозорі внутрішні відділи через тіні грудниноключично-соскоподібних м'язів, по верхньому краю ключиці може бути видна смужка м'яких тканин, яка виходить за край легеневого поля. У чоловіків у середніх легеневих полях латерально й жінок у нижніх легеневих полях знижена прозорість за рахунок грудних залоз.
По центру, між легеневими полями обох сторін, розташована інтенсивна, темна серединна тінь, утворена накладеними одна на одну тінями хребетного стовпа, серця, великих судин і груднини.
Легеневі поля внизу обмежені інтенсивною темною тінню обох куполів діафрагми, з яких правий купол діафрагми розташовується в середньому на 1- 1,5 см вище лівого. Діафрагма — це м'язово-сухожильна перетинка, що відокремлює грудну порожнину від черевної. Вершина купола діафрагми представлена сухожильним центром, утвореним сухожильними й еластичними волокнами, інша частина діафрагми — м'язова. Висота стояння куполів представлена сухожильним центром, утвореним сухожильними й еластичними волокнами, інша частина діафрагми — м'язова. Висота стояння куполів діафрагми залежить від конституції й віку досліджуваного, фази дихання й наявності чи відсутності патологічних змін. У немовляти куполи діафрагми розташовуються на рівні 4 ребра, у дорослого при помірному вдиху праворуч на рівні 5-6 ребра, при глибокому — на рівні 7 ребра; при глибокому видиху — на рівні 4 ребра. У жінок діафрагма на 1-1,5 см вище, ніж у чоловіків, у літніх і астеніків — нижче звичайного.

 

 

Розподіл рентгенівської картини легень на поля
Рис. 1.2.2. Розподіл рентгенівської картини легень на поля.
1 — верхівкове поле; II — верхнє легеневе поле; III — середнє легеневе поле; IV — нижнє легеневе поле.

 

В діафрагмі дітей перших місяців життя переважають м’язові елементи над сухожильними, і межа поміж ними слабо виражена. Дитячу діафрагму відрізняє від дорослої велика рухомість і більш виражене зміщення при станах з накопиченням рідини в грудній і черевній порожнинах, а також при наявності надмірної кількості газу в шлунку і кишечнику.
24
Для дітей раннього віку характерним є високе розміщення купола діафрагми по відношенню до хребта: на рівні Thg. У новонароджених діафрагма розміщується на рівні IV реберного хряща (зліва дещо нижче), до кінця 2-го року вона опускається до VI ребра. Випуклість діафрагми також зазнає змін з віком: вона невелика у немовлят і недоношених.

 

 

Легенева артерія, її розподіл на праву і ліву гілки і їх відношення до головних бронхів
Рис. 1.2.3. Легенева артерія, її розподіл на праву і ліву гілки і їх відношення до головних бронхів.
1 — трахея; 2 — правий бронх; 3, 4, 5 — бронхіальні гілки; 6 — легенева артерія; 7 — вентральні бронхіальні гілки; 8 — гілки лівої легеневої артерії ; 9 — лівий головний бронх; 10— гілки правої легеневої артерії.

 

Легеневі поля мають у нормі добре виражений, багатий легеневий малюнок. Легеневий малюнок у рентгенології — це сукупність лінійних тіней від коренів легень до периферії. Останнім часом установлено, що основним субстратом легеневого малюнка є розгалуження легеневих артерій і вен, точніше тіньове утворення на рентгенограмах обумовлено не самими судинами — а кров'ю, яка у них перебуває. Тіні бронхів у нормі в утворенні легеневого малюнка участі не беруть. Для рентгенолога істотним є можливість по рентгенологічній картині диференціювати артерії та вени. Існує схема Фелікса, відповідно до якої судини й бронхи в грудній клітці, якщо йти по годинній стрілці від серединної площини, розташовуються вліво за принципом АБВ: артерія, бронх, вена. Праворуч — проти годинної стрілки.

У диференціації артерій і вен допомагає вивчення просвітку судини й способу його розгалуження. Ширина вени залишається незміненою до місця розгалуження, артерія до периферії конічно звужується. Вени діляться дихотомічно на 2 гілочки, а артерії — кущем. Праворуч у базальному відділі легені можна визначити характер судини по його розташуванню: артерії йдуть більш вертикально від кореня до купола, вени — горизонтально від периферії легені до розташованого в задньоверхньому відділі серцевої тіні лівого передсердя.
Найважливішим і важким, особливо для початкуючого рентгенолога, є розмежування нормального й патологічно зміненого легеневого малюнка. Для цього рентгенолог повинен знати критерії нормального легеневого малюнка:
1.     Радіальне відходження судин від коренів легень до периферії.
2.     Чіткість і безперервність судинної тіні на всій протяжності.
3.     Поступове зменшення діаметра судини до периферії.
4.      Відсутність тіней судин у кортикальних відділах легені (на 1,5-2 см).
5.     Чіткість контурів серединної тіні й куполів діафрагми.
У медіальних зонах, поряд з лінійними тінями, визначаються округлі тіні, поруч із якими іноді визначаються кільцеподібні. Це тіні судин в ортоградній (аксіальній) проекції, а тонкі кільцеподібні тіні — бронхи. Від вогнищевих змін вони відрізняються тим, що від них відходять поздовжні тіні судин і розташуванням поруч кільцеподібних тіней бронхів. Варто сказати, що сполучнотканинна строма легені й лімфатична система також можуть брати участь в утворенні легеневого малюнка при патологічних процесах. Виразність легеневого малюнка залежить від функції зовнішнього дихання, кровообігу.
У медіальних відділах легеневих полів розрізняють тіні коренів легень. Корінь легені — анатомічне утворення, до складу якого входять великі легеневі судини — артерії й вени, великі бронхи, бронхіальні артерії та вени, лімфатичні вузли й судини, нерви, клітковина кореня. В анатомії варто розрізняти поняття корінь (radix) і ворота (hilus) легені. Ворота легень — це воронкоподібне поглиблення на медіальній поверхні легені, у яке входять всі утворення, що утворюють корінь. У рентгенології корінь легені — це сукупність судинно-бронхіальних утворень, тому що нерви, клітковина й лімфатичні вузли з судинами в нормі на рентгенограмі не видні. Тінь кореня в нормі .неоднорідна: вона нерівномірна й структурна і складається з лінійних і округлих тіней судин у різних проекціях, у деяких місцях слабшає через нашарування на них бронхів. У корені легені прийнято розрізняти 3 відділи: верхній відділ (голівка), середній відділ (тіло), нижній відділ (хвостовий). Верхня третина кореня відповідає тіні легеневих артерій і вен.
Середня третина представлена тінями низхідних стовбурів артерій і вен, досередини
від яких розташовується проміжний бронх, який відокремлює судинний пучок від серединної тіні. Нижня третина утворена тінями нижніх сегментарних артерій і вен.
У рентгенології стан кореня легені оцінюють за 5 основними параметрами: — положення кореня; — ширина кореня (розмір); — структурність кореня; — інтенсивність; — контури кореня.
Корені легень розташовуються на рівні переднього відрізка 2 ребра ліворуч (у другому міжребер’ї) і переднього відрізка 3 ребра праворуч (у третьому міжребер’ї). Корінь лівої легені вище через більш горизонтальний хід лівого головного бронха, через стовбур якого перекидається ліва легенева артерія. У дітей раннього віку (до 4 років) найчастіше корінь лівої легені навпаки нижче, в 5-6 років корені на одному рівні, у дітей старшого віку розташовуються, як у дорослих.
Ширина кореня легені (розмір) визначається по рентгенограмі в прямій передній проекції в середній третині кореня правої легені від зовнішнього краю правої легеневої артерії до зовнішнього краю правого легеневого бронха — індекс Шведеля. У нормі він коливається від 0,6 см у дітей перших років життя до 1,3 см у дітей старших за віком, у дорослих він дорівнює від 13 до 15 мм.
Корені легень називаються структурними, коли в них чітко диференціюються його основні елементи, у першу чергу — досередини від тіні проміжної легеневої артерії визначається тінь проміжного бронха (смужка Прозорова).
Інтенсивність коренів легень приблизно дорівнює інтенсивності тіней тіл ребер на цьому рівні. Контури коренів легень у нормі чіткі й рівні зовні і досередини. Форма коренів легень може бути різноманітною залежно від типу розгалуження судин — магістрального, розсипного й змішаного. Магістральний тип розгалуження характеризується наявністю великого стовбура, від якого відходять дрібні судини. Розсипний тип відрізняється від магістрального коротким стовбуром, який відразу розпадається на периферичні гілочки. Змішаний тип являє собою комбінацію ознак цих двох.
У коренях легень розташовуються лімфатичні вузли, які в нормі на рентгенограмах не розрізняються і стають видимими тільки при патології. Найпростіша класифікація, яка виділяє основні групи лімфатичних вузлів, розроблена В. А. Сукенніковим (1903). Він виділив 4 групи лімфатичних вузлів:
1.   Паратрахеальні лімфатичні вузли, розташовані уздовж трахеї й проектуються в перших міжребер’ях медіально;
2.   Трахеобронхіальні лімфатичні вузли розташовуються в кутах між трахеєю й бронхами, вони проектуються досередини від верхньої третини коренів легень.
3.   Біфуркаційні лімфатичні вузли розташовуються донизу від біфуркації трахеї. Видні на рентгенограмі в другій косій проекції або тільки на томограмі при патології їх.
4.   Бронхопульмональні лімфатичні вузли розташовуються в області коренів легень, латерально.

Всі групи лімфатичних вузлів, крім біфуркаційних, є парними.
Самою дрібного самостійною структурно-функціональною одиницею легеневої паренхіми є ацинус. Його називають легенею в мініатюрі, діаметр його близько 1,5 мм. Ацинусом називають сукупність легеневої паренхіми, котра вентилюється 1 кінцевою бронхіолою або 2 дихальними. На рівні розподілу кінцевих бронхіол на дихальні бронхіоли проходить межа між бронхіальним деревом і легеневою паренхімою.
Від кожної кінцевої (термінальної) бронхіоли відходять 2 дихальні (респіраторні) бронхіоли, у стінках яких повністю відсутній хрящовий каркас. Від кожної дихальної бронхіоли відходять по декілька альвеолярних ходів, у стінках яких є поглиблення, які представляють собою рудиментарні альвеоли. Кожний альвеолярний хід дає початок декільком альвеолярним мішечкам, у стінках яких перебуває багато справжніх альвеол. Прилив крові в ацинус здійснюється кінцевою артеріолою, а відтік збагаченої киснем крові йде через
2   венозні гілочки. Ацинус оточений сполучною тканиною, у якій розташовуються капіляри; саме на їхньому рівні здійснюється газообмін, тому що стінки капілярів тісно примикають до стінок альвеол і через ці мембрани відбувається збагачення крові киснем і його очищення від вуглекислого газу.
Група ацинусів утворює часточку, діаметром 1-1,5 см. Сукупність часточок становить субсегмент, з декількох субсегментів утворюється сегмент, 2-5 сегментів складають частку. Три частки справа і дві зліва утворюють легені. У легені розрізняють верхівку й основу, а також поверхні: реберну, діафрагмальну й медіастинальну. Ацинуси, часточки й сегменти відділені один від одного прошарками сполучної тканини. Плевральні листки розділяють тільки частки.
На оглядових рентгенограмах ОГК межі часток легень чітко не визначаються, у зв'язку з цим необхідно знати топографоанатомічні дані про їх розташування. Праворуч межа головної міжчасткової щілини починається позаду на рівні нижнього краю 3-4 грудного хребця, вона йде косо назовні вниз і наперед до діафрагми на межі передньої й середньої третини її. Від головної міжчасткової щілини праворуч, на рівні 4 ребра, у зовнішнього контуру грудної клітки, починається горизонтальна міжчасткова щілина, йде вона горизонтально. Таким чином, відповідно розташуванню міжчасткових щілин верхня частка проектується від верхівки до 4 ребра. Середня частка займає простір між 4 і 6 ребрами до переду і до середини.
Нижня частка починається на рівні заднього відрізка 4 ребра й закінчується спереду на рівні 6 ребра і до купола діафрагми.
Задня межа лівої головної міжчасткової щілини починається вище правої і проектується по нижньому краю 2-3 грудного хребця, вона йде назовні більш косо, ніж праворуч, і доїшзу, перетинаючи передній відрізок 6 ребра, доходить до діафрагми не доходячи на 1-1,5 см до переднього реберно- діафрагмального кута.

 

 

 

Проекція часток легені на передню і бічну рентгенограми (схема)
Рис. 1.2.4 Проекція часток легені на передню і бічну рентгенограми (схема).
Вертикальними лініями заштриховані верхні частки; горизонтальними лініями нижні частки; косими лініями — середня частка.

 

Іноді, як варіанти розвитку легень, можуть зустрічатися додаткові частки. На оглядових рентгенограмах ОГК найчастіше визначається частка непарної вени (lobus venae azygos). Вона розміщується в медіальній частині верхнього правого легеневого поля. При фізіологічному опусканні органів середостіння непарна вена, розміщена спочатку над парієтальним листком верхівкової плеври, повинна зісковзнути з верхівки медіально й розміститися на верхньому контурі правого головного бронха. Коли цього не відбувається, венозна судина прорізає верхівку, захоплюючи за собою парієтальний і вісцеральний листки плеври.
Задня частка (нижня додаткова частка) може зустрічатися по обидва боки, частіше праворуч. Утворюється додатковою міжчастковою щілиною, що розділяє верхівковий сегмент (S6) нижньої частки від частини, що залишається, нижньої частки.
Навколосерцева частка зустрічається частіше праворуч і утворюється за рахунок додаткової міжчасткової щілини нижньої частки, яка відокремлює серцевий сегмент (медіально-базальний, S7).

Язичкова частка зустрічається ліворуч і аналогічна горизонтальній міжчастковій щілині праворуч. Утворена додатковою міжчастковою щілиною, яка відокремлює язичкові сегменти верхньої частки ліворуч. Розташовується також, як і праворуч, на рівні переднього відрізка 4 ребра і йде горизонтально.
Кожна частка підрозділяється на сегменти. Під сегментом розуміють бронхолегеневу ділянку, котра має самостійне кровопостачання, іннервацію та вентилюється бронхом 3 порядку (сегментарним бронхом). Сегмент звичайно конусоподібної форми, верхівка його звернена до кореня легені, а основа до периферії. Відповідно до Лондонської схеми прийнято виділяти 10 сегментів праворуч і 8 ліворуч.

Верхня права частка ділиться на 3 сегменти:
1. Апікальний (верхівковий, S1);
2. Задній (S2);
3. Передній (S3).
У середній частці 2 сегменти:
4. Латеральний (зовнішній, S4);
5. Медіальний (внутрішній, S5).
У нижній правій частці 5 сегментів:
6. Верхівковий (S6);
7. Медіально-базальний (серцевий, S7);
8. Передньобазальний (S8);
9. Латеральнобазальний (зовнішньобазальний, S9);
10.       Задньобазальний (S10).
Ліва верхня частка складається з 4 сегментів:
1. Верхівковозадній сегмент (S1+2), тому що вони вентилюються загальним бронхом;
3. Передній (S3);
4. Верхньоязичковий (S4);
5. Нижньоязичковий (S5).
У нижній частці ліворуч виділяють 4 сегменти:
6. Верхівковий (S6);
7. Відсутній;
8. Передньобазальний (S8);
9. Латеральнобазальний (зовнішньобазальний, S9);
10; Задньобазальний (S10).
 

 

 

Топографія сегментів верхніх часток
Рис. 1.2.5. Топографія сегментів верхніх часток (за Kovats V., Zsebok Z., 1953).
а — права коса проекція; б — права бічна проекція; в — пряма проекція; г — ліва бічна проекція; д — ліва коса проекція; 1, 2, 3 — порядкові номери сегментів, ах — аксилярний сегмент .

 

На бічній оглядовій рентгенограмі зображення обох половин грудної клітки в значній мірі нашаровуються одне на одне. Тому виявлені зміни можна віднести до тої чи іншої легені тільки з урахуванням прямої рентгенограми, а при двобічних процесах необхідні косі рентгенограми.

 

Топографія сегментів середньої і язичкової часток 
Рис. 1.2.6. Топографія сегментів середньої і язичкової часток (за Kovats V., Zsebok Z., 1953).
а, б, в, г, д — позначення такі ж, як і на рис. 1.2.5; 4, 5 — порядкові номери сегментів.

 

На правильно виконаній бічній рентгенограмі повинне бути зображення всієї грудної клітки. В верхній частині знімка видно верхівку легені, в нижній — контур купола діафрагми. При цьому більш вище розміщується зазвичай прилеглий до плівки купол діафрагми. Це пояснюється законами проекції, котрі особливо підкреслюються при короткій фокусній відстані.
Ця ознака є пізнавальною для судження про бічне положення хворого, в якому йому виконувалась рентгенограма, при умові, що видно шлунковий міхур під лівим куполом діафрагми. Правильність установки досліджуваного провіряється по зображенню груднини, яку повинно бути видно в профіль в передній частині знімка.
Дослідження легень на бічній рентгенограмі починають також з загальної оцінки величини і форми легеневого поля. При цьому орієнтовно визначаються його вертикальний і передньозадній розміри і пропорційність окремих частин легеневого поля. Збільшення його площі частіше за все обумовлене здуттям легені, при тому, що зміна форми зазвичай пов’язана з деформацією грудної клітки, високим положенням купола діафрагми, поширеним пневмофіброзом або ателектазом легені.
 

 

Топографія сегментів нижніх часток
Рис. 1.2.7. Топографія сегментів нижніх часток ( за Kovats V., Zsebok Z., 1953).
а, б, в, г, д — позначення такі ж, як і на рис. 1.2.5; 6, 7, 8, 9, 10 — порядкові номери сегментів.

 

Послідовно вивчаються межі легеневого поля. Передня його межа співпадає з тінню задньої поверхні груднини і є в нормі рівною і чіткою. При наявності плевральних нашарувань має місце нерівність цієї межі і додаткові тіні у заднього контуру груднини. Задня межа прилеглої легені візуалізується в вигляді тонкої, ледь зігнутої темної смужки позаду тіл хребців на фоні задніх відрізків ребер. На бічній рентгенограмі легень здорової людини видно дві великі світлі ділянки:
1.      Позадугруднинний (ретростернальний) простір — зона легеневого поля між грудниною і аортою й серцем.
2.      Засерцевий (ретрокардіальний) простір — зона між серцем і хребтом.
Між цими двома ділянками знаходиться тінь серця і великих судин.

 

 

Схема бічної оглядової рентгенограми правої легені 
Рис. 1.2.8. Схема бічної оглядової рентгенограми правої легені.
1 — головка плечової кістки; 2 — суглобова западина лопатки; З — краї лопаток (спереду — правої, ззаду — лівої); 4 — початок низхідної аорти; 5 — задня поверхня правої легені; б — задня поверхня лівої легені; 7 — тіла ребер лівої сторони; 8 — тіла хребців; 9 — задній відділ реберно-діафрагмального синуса; 10 — груднинно- ключичне зчленування; 11 — трахея; 12 — біфуркація трахеї; 13 — правий головний бронх; 14 — лівий головний бронх; 15 — судини кореня легені; 16 — середньочасткова артерія; 17 — передній відділ реберно- діафрагмального синуса; 18 — нижня порожниста вена.

 

 

На бічній рентгенограмі трахею видно в вигляді вертикально розміщеної світлої смужки в середній частині верхнього відділу легеневого поля, ближче до хребта. Ця світла смужка є умовною межею поміж середнім і заднім середостінням. На рівні нижнього контуру дуги аорти (у дітей Th6), трахея ділиться на два головних бронха, які і обумовлюють дві світлі, що розходяться під кутом 60-70°, смужки. Правий головний бронх є мовби продовженням трахеї, тоді як лівий відходить дещо назад. Нижче біфуркації трахеї інколи видно світле коло — поперечний переріз початкової частини правого верхньочасткового бронха.
Передньонижню частину легеневого поля на бічній рентгенограмі займає тінь серця, вище якої починається легеневий стовбур, висхідна аорта і її дуга. Тінь низхідної аорти в вигляді темної стрічкоподібної смужки розміщується паралельно передній проекції тіл хребців, дещо наперед від них.
Вивчення легеневого поля в бічній проекції закінчується вивченням області кореня легені. На бічній рентгенограмі обидва корені дають сумарне зображення в центральній частині рентгенограми, шириною біля 5 см. Тінь коренів розміщується від рівня V-VI до VIII-IX грудних хребців. Передня межа цієї комплексної судинної тіні відноситься до правого, а задня — до лівого кореня.
Для топічної діагностики бічна рентгенограма має особливе значення, так як на ній частки легень і більшості сегментів візуалізуються окремо, тоді як на передніх знімках їх зображення в значній мірі нашаровується одне на одне. Коли лінійні тіні міжчасткових листків плеври на бічних рентгенограмах не видно, межі між частками проводяться орієнтовно. Так, уявну проекцію головної щілини справа можна вести від найбільш високої точки діафрагми (зазвичай від заднього контуру передньої її третини) наверх через середину кореня і дальше по прямій до області верхньої третини хребта. Проекція головної міжчасткової щілини зліва пройде аналогічно тільки від переднього реберно-діафрагмального синуса. Додаткова міжчасткова щілина, яка відділяє верхню праву частку від середньої, починається від переднього кінця IV ребра і йде горизонтально через середину кореня легені.
Плевральна порожнина є частиною вторинної порожнини тіла і являє собою два порожнинних утворення з подвійною стінкою, яка охоплює легені. Формування плевральних порожнин проходить синхронно з розвитком легень. На 3-ому тижні ембріонального розвитку появляється зачаток легені у вигляді дивертикулоподібного випинання вентральної поверхні глоткової кишки. Цей дивертикул дає початок епітеліальній підстилці альвеол легень, епітелію бронхів, трахеї та гортані.
Плевра, як і решта серозних оболонок, розвивається з одного загального зачатка — спланхнотома, вона має мсзодермальне походження, тобто це плівка, котра має сполучнотканинну основу, покриту лускатим мезотелієм. З обох сторін середостіння виникають канали, з яких і формуються плевральні порожнини.
Плевра ділиться на парієтальну, яка вистилає внутрішню поверхню грудної порожнини, та вісцеральну, яка покриває легені. Парієтальна плевра ділиться на реберну, діафрагмальну і медіастинальну. Парієтальна і вісцеральна плевра в області коренів легень переходять одна в іншу, створюючи два замкнених порожнистих утворення. Простір поміж парієтальною і вісцеральною плеврою називається плевральною порожниною.
Поміж ними залишається мікроскопічний простір шириною в декілька мікрон, заповнений плевральною рідиною (2-20 мл), близькою за своїм складом до тканинної рідини. Плевральна рідина виконує роль мастила — запобігає зліплюванню листків плеври, а також посилює зчеплення поміж ними подібно шару рідини поміж двома стеклами, що має важливе значення для акта дихання. У здорових людей легені замкнені в серозний покров, який їх обгортає, знаходяться в замкненій грудній порожнині, залишаються постійно розтягнутими як за рахунок різниці тиску газів в повітроносних шляхах і циркулюючих в них крові і лімфі, так і за рахунок зчеплення, яке забезпечується плевральною рідиною.
Середостінна плевра являє собою ділянку пристінкової плеври, котра розміщена в сагітальній площині поміж задньою поверхнею груднини і бічною поверхнею тіл грудних хребців і відділяє порожнину плеври від органів середостіння. Середостінна плевра, доходячи до коренів легень, переходить в легеневу, яка покриває кожну легеню по всій поверхні і щільно зростається з нею. Непокритими плеврою залишаються тільки ворота легень. Легенева плевра покриває ворота легені у нижнього її полюса, створює дуплікатуру, яка направляється по медіальній поверхні легені вертикально вниз до діафрагми. Вона носить назву легеневої зв’язки. Легенева зв’язка ділить середостінну частину плевральної порожнини на передній і задній відділи.
Плевральна рідина у здорових людей вміщує біля 100 мг/100 мл протеїну, що забезпечує певний колоїдно-осмотичний тиск і необхідні умови ліквородинаміки. При підвищенні концентрації до 1 г/100 мл внаслідок порушення колоїдно-осмотичного тиску різко знижується реабсорбція, виникають умови для затримки рідини в плевральній порожнині. Плевральна рідина з вмістом протеїну більше 3 г/100 мл з відносною щільністю 1,016 і більше розглядається як ексудат.
В порівнянні з атмосферним тиск в плевральній порожнині є слабо від’ємним. На кінець вдиху внутрішньо-плевральний тиск знижується до 8-12 см вод. ст., а на кінець видиху — 4-5 см вод. ст. У будь-який момент дихального циклу градієнт плеврального тиску між верхівкою і основою плевральної порожнини складає близько 7,5 см вод. ст. В напрямку від верхівки до діафрагми тиск понижується на 0,2 см вод. ст. на кожний сантиметр.
Кровопостачання вісцеральної плеври здійснюється з двох джерел: з системи легеневих і бронхіальних артерій. Відтік крові з вісцеральної плеври проходить по венах, котрі супроводжують артерії на всій протяжності до найдрібніших розгалужень.
Кровопостачання парієтальної плеври здійснюється головним чином за рахунок міжреберних і внутрішніх грудних артерій, перикардо-діафрагмальної і м’язево-діафрагмальної артерій.

По характеру кровопостачання вісцеральна плевра відрізняється від парієтальної. В вісцеральній плеврі більше кровоносних судин, ніж лімфатичних, в парієтальній, навпаки, існує потужна мережа лімфатичних судин, яка розміщується в поверхневому шарі безпосередньо під мезотелієм.
Транссудація рідини здійснюється головним чином парієтальною плеврою, за рахунок високого тиску в судинах. Резорбція рідини здійснюється вісцеральною плеврою через лімфатичні і кровоносні судини і безпосередньо через клітинні і тканинні мембрани. В парієтальній плеврі, в особливості в області міжреберних проміжків і сухожильного центра діафрагми, існує безліч мікроскопічних люків, покритих тільки шаром мезотелію і межовою мембраною. В процесі дихання ці люки періодично закриваються і розкриваються, активно всмоктуючи рідину, а потім виганяючи її в відвідні лімфатичні шляхи. Резорбція рідини із плевральної порожнини здійснюється і через поширену мережу ворсинок, судинних клубочків, аркад і ін.

 

 

Плевральні синуси

1.   Реберно-діафрагмальний в місці переходу реберної плеври в діафрагмальну, нижня його межа розміщується нижче краю легені і фактично є дном плевральної порожнини.
2. Реберно-медіастинальний синус передній, закладений поміж вентральними відділами костальної і медіастинальної плеври.
3.  Задній реберно-медіастинальний синус, який лежить дорсально між костапьною і медіастинальною плеврою.
4. Діафрагмально-медіастинальний синус — невеликий простір, розташований сагітально в місці переходу діафрагмальної плеври в медіастинальну, розміщується поміж двома попередніми.
Середостіння — частина простору грудної клітки, обмежена спереду грудниною і ребрами, ззаду — хребтом і ребрами, з боків — медіастинальною плеврою. В середостінні розташовуються найбільш важливі органи дихальної (трахея та великі бронхи), травної (стравохід), серцево-судинної (серце та великі судини) і інших систем.
Середостіння ділиться на 3 відділи:
а)   переднє — спереду обмежене грудниною; задньою межею є фронтальна площина, проведена на 1-1,5 см наперед від передньої стінки трахеї;
б)   середнє — спереду обмежене вищеназваною фронтальною площиною, задньою межею є фронтальна площина, проведена на 1-1,5 см назад від задньої стінки трахеї;
в)   заднє — від задньої межі середнього відділу до хребта.
Заднє середостіння ділиться навпіл вертикальною площиною на два підвідділи: передньо-заднє (простір Гольцкнехта) та задньо-заднє.
Окрім того середостіння ділиться на 3 поверхи:
а)   верхній — нижньою межею якого є горизонтальна площина, проведена на 1,5 см вище біфуркації трахеї. Верхньої межі немає, органи середостіння переходять на шию.
37
б)    середній — поміж вищевказаною горизонтальною площиною та паралельно їй проведеною площиною на 1,5 см нижче від біфуркації трахеї;
в)   нижній — верхньою межею його є нижня горизонтальна площина середнього поверху, нижньою — куполи діафрагми.

Деякі автори вважають верхньою межею верхнього поверху горизонтальну площину, проведену через верхній край рукоятки груднини.
Існує також пропозиція ділити середостіння на поверхи відповідно кількості грудних хребців (по 4 хребці на кожний поверх).
 

 

 

 Схема ділення середостіння на відділи на рентгенограмі в бічній проекції
Рис. 1.2.9. Схема ділення середостіння на відділи на рентгенограмі в бічній проекції: І — передній відділ; II — центральний відділ; III — задній відділ; АВ — фронтальна площина, передня межа заднього середостіння;
СД — фронтальна площина, задня межа переднього середостіння.

 

  Розподіл середостіння на поверхи на рентгенограмі в бічній проекції
Рис. 1.2.10. Розподіл середостіння на поверхи на рентгенограмі в бічній проекції: І- верхній поверх; 11- середній поверх; III—нижній поверх;
АВ — горизонтальна площина, нижня межа верхнього поверху;
СД — горизонтальна площина, верхня межа нижнього поверху.

 

Середостіння у новонароджених і дітей грудного віку займає відносно більше місце, ніж у дорослих: у тих, котрі не дихали — майже половину об’єму грудної порожнини, у грудної дитини — 1/3. Переднє середостіння значно відрізняється від такого у дорослих: передні межі плеври новонароджених, котрі не дихали, не торкаються одна одної в області II і IV ребер позаду від груднини, а значно відокремлені одна від іншої. У дітей, які дихали, вони зближуються і можуть навіть доторкуватись одна до іншої. Поміж цими медіастинальними листками плеври зверху розміщується велика загруднинна залоза, котра складається з двох часток: правої і лівої, остання зазвичай довша правої, інколи буває до 4 часток. Вся порожнина середостіння у дітей заповнена ніжною пухкою сполучною тканиною, внаслідок чого має місце велика рухливість органів середостіння. Останню обставину важливо мати на увазі при оцінці патологічних станів.

 

 

ЗМІСТ

Читайте так же: